Mẫu Đơn đề nghị Về việc xác định trước mã số

(TÊN DOANH NGHIỆP)
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
Số:./..
, ngày .. tháng .. năm .
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Về việc xác định trước mã số
Kính gửi: Tổng cục Hải quan
A. Doanh nghiệp đề nghị xác định trước mã số
 1. Tên: 
 2. Địa chỉ: 
 3. Điện thoại: 
 4. Fax: 
 5. Mã số thuế: 
B. Hàng hóa đề nghị xác định trước mã số
6. Tên thương mại: 
7. Tên gọi theo cấu tạo, công dụng:
8. Ký, mã hiệu, chủng loại: 
9. Nhà sản xuất:
C. Mô tả chi tiết hàng hóa đề nghị xác định trước mã số 
10. Thành phần, cấu tạo, công thức hóa học:
11. Cơ chế hoạt động, cách thức sử dụng:
12. Hàm lượng tính trên trọng lượng:
13. Thông số kỹ thuật:
14. Quy trình sản xuất:
15. Công dụng theo thiết kế:
16. Các thông tin khác về hàng hóa:
a) Trường hợp đang chờ kết quả xử lý của cơ quan quản lý nhà nước theo quy định tại tiết b điểm 4 Khoản 3 Điều 1 Thông tư số 38/2018/TT-BTC
Có ☐ Không ☐ 
Trường hợp đánh dấu vào ô “có”, đề nghị nêu cụ thể mã số, số văn bản hướng dẫn, số văn bản của cơ quan quản lý nhà nước, cơ quan điều tra về việc đang thụ lý hồ sơ liên quan đến hàng hóa.
b) Thời gian dự kiến xuất khẩu, nhập khẩu hàng hóa (nêu cụ thể thời điểm dự kiến xuất khẩu nhập khẩu hàng hóa trên hợp đồng mua bán với nước ngoài theo quy định hiện hành của hàng hóa đề nghị xác định trước mã số do tổ chức, cá nhân có đơn đề nghị xác định trước mã số trực tiếp thực hiện giao dịch) 
D. Các tài liệu có liên quan đến hàng hóa đề nghị xác định trước mã số
 17. Mẫu hàng hóa:
 Có ☐ Không ☐ 
 18. a) Catalogued
 b) Hình ảnh ☐ 
 19. Tài liệu kỹ thuật
 Có ☐ Không ☐ 
 20. Chứng thư giám định đối với mẫu hàng đề nghị xác định trước mã số cần phải sử dụng máy móc, thiết bị kỹ thuật để xác định thành phần, cấu tạo, tính chất lý, hóa, công dụng.
 Có ☐ Không ☐ 
21. Tài liệu có liên quan, ghi rõ loại tài liệu (nếu có)
 Có ☐ Không ☐ 
Đ. Ý kiến của tổ chức, cá nhân về mã số đối với hàng hóa đề nghị xác định trước 
22. Mã số đề nghị (theo Danh mục hàng hóa xuất nhập khẩu Việt Nam):
23. Cơ sở đề nghị:
 .(Tên doanh nghiệp đề nghị xác định trước mã số) cam đoan:
Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, trung thực của các thông tin, tài liệu, mẫu hàng hóa cung cấp cho cơ quan Hải quan để thực hiện xác định trước mã số./.
E. Nội dung khác (nếu có):
ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT CỦA DOANH NGHIỆP
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)