Mẫu Danh sách lao động tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN - Mẫu D02-TS

Tên đơn vị: .
Mã đơn vị: ...
Địa chỉ: .....
Mẫu D02-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam)
DANH SÁCH LAO ĐỘNG Số:  tháng .năm
THAM GIA BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN
STT
Họ và tên
Mã số BHXH
Cấp bậc, chức vụ, chức danh nghề, nơi làm việc
Tiền lương
Từ tháng, năm
Đến tháng, năm
Ghi chú
Hệ số/Mức lương
Phụ cấp
Chức vụ
Thâm niên VK (%)
Thâm niên nghề (%)
Phụ cấp lương
Các khoản bổ sung
A
B
C
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
I
Tăng
1.1
Lao động
I
Nguyễn Thị A
123456789
Phó Chánh thanh tra Sở A
4.74
0.40
19%
06/2015
09/2015
Số 11/QĐ-Sở A
2
Nguyễn Văn B
Thanh tra viên Sở A
3.33
5%
06/2015
09/2015
Số 12/QĐ-Sở A
1.2
Tiền lương
1
Nguyễn Văn C
2222333333
4.98
0.40
29%
02/2015
09/2015
..
Cộng tăng
II
Giảm
II.1
Lao động
II.2
Tiền lương
III
Khác
Cộng giảm
Tổng số Sổ BHXH đề nghị cấp: .
Tổng số thẻ BHYT đề nghị cấp: .
Người lập biểu
Ký, ghi rõ họ tên
Ngày . tháng  năm ..
Đơn vị
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)