Mẫu Biên bản Về việc xử phạt trục xuất - Mẫu số 68/TB-TX

Mẫu số 68/TB-TX
Form No. 68/TB-TX
Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2019/TT-BCA Promulgated together with Circular No. 07/2019/TT-BCA ngày/dated 20/3/2019
....................(1) 
....................(2) 
Số/No:............/TB-TX
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Independence - Freedom - Happiness
......(3)......, ngày/day ........ tháng/month .......... năm/year ............
THÔNG BÁO/NOTICE
Về việc xử phạt trục xuất/On deportation
Kính gửi/To:
................................................................................................ 
........................................................................................... (4)
Tại Quyết định số/In Decision No. ngày/date../../..do/signed by..............................................................................
.ký, đã xử phạt trục xuất đối với/executed the deportation to:
Họ và tên/Full name: .............Nam(Nữ)/Gender:.
Số hộ chiếu/Passport number: ....
Ngày cấp/Date of issue: Nơi cấp/Place of issue:..
Sinh ngày/Date of birth: .././....Tại/Place of birth: ....
Quốc tịch/Nationality: Tôn giáo/Religion: ..
Chỗ ở hiện nay/Current address: ......
Nghề nghiệp/Profession:..............................................Nơi làm việc/Working address:............................................................................
..Vì đã có hành vi vi phạm hành chính quy định tại Nghị định số/has committed administrative violation(s) defined in Decree No......................................................................................ngày/dated.........../.........../............ quy định/stipulating on (5)...
...
	Thời gian thi hành quyết định xử phạt trục xuất/Date of executing the deportation decision:...... 
...
Nơi bị trục xuất đến/Deportation destination:......
Cửa khẩu thi hành quyết định xử phạt trục xuất/Border gate where the deportation decision is executed:........
Hình thức xử phạt bổ sung/Additonal penalties (nếu có/if any): ......
...............................................................
Biện pháp ngăn chặn vi phạm hành chính/Measures to deter administative violations (nếu có/if any):........................
...
...
Biện pháp khắc phục hậu quả hoặc biện pháp khác/Remedial measures or other measures (nếu có/if any):.
...
Vậy thông báo để/Informed (4)......................................................................................................................................biết/to know./. 
Nơi nhận/Addressees:
- Như trên/As above;
- Lưu/Saved.....................
NGƯỜI RA THÔNG BÁO/ ANNOUNCER
(Ký tên/signature, đóng dấu/official stamp; ghi rõ chức vụ/position, họ tên/full name)
(1) Tên cơ quan chủ quản/Name of the governing body; (2) Tên đơn vị ra thông báo/Name of agency issuing the notice; (3) Ghi rõ địa danh hành chính/Clearly write the administrtative place; (4) Ghi rõ tên cơ quan có liên quan thuộc Bộ Ngoại giao và cơ quan khác có liên quan để biết và phối hợp thực hiện Indicate the related agency under the Foreign Affairs Ministry and other related agencies for information and implementation; (5) Lĩnh vực xử lý VPHC/Field of administrative violations settlement