Mẫu Biên bản Đặt tiền/Trả tiền bảo lãnh - Mẫu số 47/BB-TBL

Mẫu số 47/BB-TBL
Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2019/TT-BCA ngày 20/3/2019
....................(1) 
....................(2) 
Số:............/BB-TBL
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BIÊN BẢN 
Đặt tiền/Trả tiền bảo lãnh
Căn cứ Khoản 10 Điều 125 Luật xử lý vi phạm hành chính;
Căn cứ Điều 15 Nghị định số 115/2013/NĐ-CP ngày 03/10/2013 của Chính phủ quy định về quản lý, bảo quản tang vật, phương tiện vi phạm hành chính bị tạm giữ, tịch thu theo thủ tục hành chính;
Hôm nay, hồi...........giờ...........phút, ngày.........../............/...............
Tại:.....................................................................................................................................................................................................................................................
	Tôi:........................................Cấp bậc, chức vụ:.......................................Đơn vị: ..........................................................................................................
Đã (3)........................................................................................................................................................................................................................................của: 
Ông(Bà)/Tổ chức(Tên tổ chức, người đại diện theo pháp luật):................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
Sinh ngày:..................../....................../...........................Quốc tịch:.....................................................................................................................................
	Nghề nghiệp/Lĩnh vực hoạt động hoặc Mã số doanh nghiệp:.....................................................................................................................
Nơi ở hiện tại/Địa chỉ trụ sở:...........................................................................................................................................................................................
CMND hoặc CCCD hoặc hộ chiếu/GCN đăng ký hoặc GP thành lập số:..........................................................................................
Ngày cấp:...........................................................................Nơi cấp:.......................................................................................................................................
Với số tiền là(4):.......................................................................(Bằng chữ:.......................................................................................................................)
Lý do(5).............................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
Biên bản lập xong hồi...........giờ...........phút cùng ngày, đã đọc lại cho những người có tên nêu trên cùng nghe công nhận đúng và cùng ký tên dưới đây./. 
NGƯỜI ĐẶT TIỀN BẢO LÃNH
(Ký, ghi rõ họ tên)
NGƯỜI NHẬN TIỀN/TRẢ TIỀN BẢO LÃNH
(Ký, ghi rõ chức vụ, họ tên)
(1) Tên cơ quan chủ quản; (2) Tên đơn vị của người có thẩm quyền lập biên bản. Chú ý: Nội dung biên bản phải ghi cụ thể giờ, ngày, tháng, năm, địa điểm ghi biên bản, lý do; (3) Nhận đặt tiền của hoặc trả tiền bảo lãnh cho; (4) Mức đặt tiền bảo lãnh ít nhất phải bằng mức tiền phạt tối đa của khung tiền phạt quy định cho hành vi vi phạm; (5) Ghi rõ lý do nhận đặt tiền/trả tiền bảo lãnh theo Khoản 10 Điều 125 Luật xử lý vi phạm hành chính.