Mẫu Báo cáo Xác minh thiệt hại - Mẫu 07/BTNN

Mẫu 07/BTNN
 (Ban hành kèm theo Thông tư số 04/2018/TT-BTP ngày 17/5/2018)
TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC CHỦ QUẢN (nếu có)
TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC 
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
 (1), ngày  tháng  năm
BÁO CÁO
Xác minh thiệt hại
Căn cứ Điều 45 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước năm 2017, căn cứ Điều 20 Nghị định số 68/2018/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2018 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước, trên cơ sở hồ sơ yêu cầu bồi thường của Ông/Bà(2).yêu cầu .....(3)....... giải quyết bồi thường, từ ngày.././.đến ngày//, tôi đã tiến hành xác minh thiệt hại. Việc xác minh thiệt hại đối với vụ việc yêu cầu bồi thường của Ông/Bà....(2)... có sự tham gia của ....(4)... Kết quả như sau:
I. KẾT QUẢ XÁC MINH THIỆT HẠI 
1. Thiệt hại do tài sản bị xâm phạm (nếu có)
1.1. Thiệt hại theo văn bản yêu cầu bồi thường (tên thiệt hại, cách tính, mức yêu cầu bồi thường, tài liệu, chứng cứ chứng minh)
......................................................(5)............................................................
1.2. Kết quả xác minh 
- Địa điểm:................................................................................................. 
- Thành phần: ...........................................................................................
- Cách thức xác minh thiệt hại: ...................................................................
- Cách tính:...................................................................................................
- Đề xuất mức bồi thường:............................................................................
2. Thiệt hại do thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút (nếu có)
2.1. Thiệt hại theo văn bản yêu cầu bồi thường (tên thiệt hại, cách tính, mức yêu cầu bồi thường, tài liệu, chứng cứ chứng minh)
.......................................................(5)...........................................................
2.2. Kết quả xác minh 
- Địa điểm:................................................................................................. 
- Thành phần : ...........................................................................................
- Cách thức xác minh thiệt hại: ...................................................................
- Cách tính:...................................................................................................
- Đề xuất mức bồi thường:............................................................................
3. Thiệt hại về vật chất do người bị thiệt hại chết (nếu có) 
3.1. Thiệt hại theo văn bản yêu cầu bồi thường (tên thiệt hại, cách tính, mức yêu cầu bồi thường, tài liệu, chứng cứ chứng minh)
........................................................(5)..........................................................
3.2. Kết quả xác minh 
- Địa điểm:................................................................................................. 
- Thành phần : ...........................................................................................
- Cách thức xác minh thiệt hại: ...................................................................
- Cách tính:...................................................................................................
- Đề xuất mức bồi thường:............................................................................
4. Thiệt hại về vật chất do sức khỏe bị xâm phạm (nếu có)
4.1. Thiệt hại theo văn bản yêu cầu bồi thường (tên thiệt hại, cách tính, mức yêu cầu bồi thường, tài liệu, chứng cứ chứng minh)
..................................................(5)................................................................
4.2. Kết quả xác minh 
- Địa điểm:................................................................................................. 
- Thành phần : ...........................................................................................
- Cách thức xác minh thiệt hại: ...................................................................
- Cách tính:...................................................................................................
- Đề xuất mức bồi thường:............................................................................
5. Thiệt hại về tinh thần (nếu có)
5.1. Thiệt hại theo văn bản yêu cầu bồi thường (tên thiệt hại, cách tính, mức yêu cầu bồi thường, tài liệu, chứng cứ chứng minh)
...................................................(5)...............................................................
5.2. Kết quả xác minh 
- Địa điểm:................................................................................................. 
- Thành phần : ...........................................................................................
- Cách thức xác minh thiệt hại: ...................................................................
- Cách tính:...................................................................................................
- Đề xuất mức bồi thường:............................................................................
6. Các chi phí khác được bồi thường (nếu có)
6.1. Các chi phí khác được bồi thường theo văn bản yêu cầu bồi thường (tên thiệt hại, cách tính, mức yêu cầu bồi thường, tài liệu, chứng cứ chứng minh).................................................(5)...............................................................
6.2. Kết quả xác minh
- Địa điểm:................................................................................................. 
- Thành phần : ...........................................................................................
- Cách thức xác minh thiệt hại: ...................................................................
- Cách tính:...................................................................................................
- Đề xuất mức bồi thường:............................................................................
II. THỎA THUẬN VIỆC KÉO DÀI THỜI GIAN XÁC MINH THIỆT HẠI (nếu có)
(6).
III. CÁC NỘI DUNG KHÁC LIÊN QUAN ĐẾN QUÁ TRÌNH XÁC MINH THIỆT HẠI (nếu có)
.......................................................................................................................
IV. ĐỀ XUẤT 
1. Đề xuất về thiệt hại được bồi thường:
1.1. Các thiệt hại theo văn bản yêu cầu bồi thường....................................
1.2. Các thiệt hại được bồi thường:.............................................................
2. Đề xuất về tổng số tiền bồi thường
2.1. Tổng số tiền yêu cầu bồi thường theo văn bản yêu cầu bồi thường
Số tiền:đồng
(Viết bằng chữ:)
2.2 Tổng số tiền đề xuất bồi thường sau khi xác minh thiệt hại
Số tiền:................................................................................................đồng
(Viết bằng chữ:)
Trên đây là Báo cáo xác minh thiệt hại đối với vụ việc yêu cầu bồi thường của Ông/Bà .....(2)..... ./.
Nơi nhận:
- Lưu: VT, HSVV.
Người giải quyết bồi thường 
(Ký và ghi rõ họ tên)
Hướng dẫn sử dụng Mẫu 07/BTNN:
(1) Ghi tên địa phương nơi có trụ sở cơ quan giải quyết bồi thường theo cấp hành chính tương ứng.
(2) Ghi thông tin người yêu cầu bồi thường theo văn bản yêu cầu bồi thường. 
(3) Ghi tên cơ quan giải quyết bồi thường.
(4) Ghi họ tên, chức vụ, tên đơn vị công tác của người tham gia xác minh thiệt hại của cơ quan quản lý nhà nước về công tác bồi thường nhà nước có thẩm quyền, cơ quan tài chính có thẩm quyền (nếu có).
(5) Ghi theo văn bản yêu cầu bồi thường.
(6) Ghi nội dung thỏa thuận theo quy định tại khoản 2 Điều 45 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước.