Mẫu bảng kê thu nhập chịu thuế và thuế thu nhập cá nhân đã khấu trừ đối với thu nhập của đại lý xổ số - Mẫu số 02-1/BK-XS

Mẫu số: 02-1/BK-XS
(Ban hành kèm theo Thông tư số 156/2013/TT-BTC ngày
6/11/2013 của Bộ Tài chính)
PHỤ LỤC
BẢNG KÊ THU NHẬP CHỊU THUẾ VÀ THUẾ THU NHẬP CÁ NHÂN 
ĐÃ KHẤU TRỪ ĐỐI VỚI THU NHẬP CỦA ĐẠI LÝ XỔ SỐ
 (Kèm theo Tờ khai quyết toán thuế thu nhập cá nhân mẫu số 02/KK-XS)
 [01] Kỳ tính thuế: Năm..
[02] Tên người nộp thuế:......................
 [03] Mã số thuế:
[04] Tên đại lý thuế (nếu có):...........................
 [05] Mã số thuế:
Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam 
STT
Họ và tên đại lý
Mã số thuế 
Số CMND/ Hộ chiếu
Thu nhập chịu thuế
Thu nhập làm căn cứ tính giảm thuế
Số thuế được giảm
Số thuế đã khấu trừ
[06]
[07]
[08]
[09]
[10]
[11]
[12]
1
2
Tổng cộng
[13]
[14]
[15]
[16]
Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những số liệu đã khai./.
NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ
Họ và tên: ..
Chứng chỉ hành nghề số:............
..,ngày ......tháng .....năm ....
NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc 
ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ
Ký, ghi rõ họ tên; chức vụ và đóng dấu (nếu có)