Mẫu Bảng kê hồ sơ hàng hóa nhập khẩu - Mẫu số 01-4/ĐNHT

Mẫu số: 01-4/ĐNHT
(Ban hành kèm theo Thông tư số 156/2013/TT-BTC ngày
 6/11/2013 của Bộ Tài chính)
BẢNG KÊ HỒ SƠ HÀNG HOÁ NHẬP KHẨU
(Kèm theo Giấy đề nghị hoàn trả khoản thu NSNN số ... ngày ... tháng... năm...)
[01] Kỳ phát sinh khoản đề nghị hoàn: từ....đến...
[02] Tên người nộp thuế:.............................
 [03] Mã số thuế:
[04] Tên đại lý thuế:..............
 [05] Mã số thuế:
Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam
STT
Hợp đồng nhập khẩu
Tờ khai hàng hoá nhập khẩu
Ghi chú
Số
Ngày
Trị giá
Tờ
khai
số
Ngày đăng ký
Trị giá
Ngoại tệ
Đồng Việt Nam
Ngoại tệ
Đồng Việt Nam
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
 Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những số liệu đã khai./.
NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ  
Ngày ......... tháng....... năm ............
NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc
ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ
Họ và tên:..............................
Ký, ghi rõ họ tên; chức vụ và đóng dấu (nếu có)
Chứng chỉ hành nghề số  :...............................
Ghi chú:
- Cột “Tờ khai số” ghi đầy đủ chữ số và ký hiệu của Tờ khai hàng hoá xuất khẩu, nhập khẩu.
- Cột “Ngày đăng ký” ghi rõ ngày tháng năm đăng ký Tờ khai hàng hoá xuất nhập khẩu.
- Cột “Ngoại tệ” ghi rõ số tiền và đồng tiền thanh toán đối với ngoại tệ; cột “Đồng Việt Nam” ghi rõ số tiền thanh toán nếu đồng tiền thanh toán là Đồng Việt Nam (trường hợp trên tài liệu có ghi cả hai đồng tiền thanh toán là ngoại tệ và Đồng Việt Nam thì phải ghi vào cả 2 cột này)