Hợp đồng đóng bảo hiểm y tế

Hợp đồng đóng bảo hiểm y tế Mẫu số: 05-TBH (Ban hành kèm theo Quyết định số 1333/QĐ-BHXH ngày 21 tháng 02 năm 2008 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam)
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAMBHXH TỈNH (HUYỆN) ………..
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập – Tự do – Hạnh phúc------------
Mẫu số: 05-TBH(Ban hành kèm theo QĐ số: …. /QĐ-BHXH ngày … /12/2007 của BHXH VN)
HỢP ĐỒNG ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ
Số ………../HĐ-BHXH
- Căn cứ Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế.
- Căn cứ Quyết định số 41/2007/QĐ-TTg ngày 29/3/2007 của Thủ tướng Chính phủ về việc ban hành quy chế quản lý tài chính đối với BHXH Việt Nam.
- Căn cứ ………………………………………………………………………………………………………
Hôm nay, ngày ….. tháng ….. năm 20……. tại .......................................................................  
Chúng tôi gồm có:
Bên A: Bảo hiểm xã hội …………………………………
Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………………………
Điện thoại: ……………………………………….Fax ……………………………………………………...
Tài khoản số: ……………………………………Tại……………………………………………………….
Đại diện: Ông (bà)………………………………………..Chức vụ………………………………………..
Giấy ủy quyền số: ……………………………………..ngày….tháng….năm……………………………
Bên B: ………………………………………………………………………………………………………
Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………………………..
Điện thoại: ……………………………………….Fax ……………………………………………………...
Tài khoản số: ……………………………………Tại……………………………………………………….
Đại diện: Ông (bà)………………………………………..Chức vụ………………………………………..
Giấy ủy quyền số: ……………………………………..ngày….tháng….năm……………………………
Hai bên thống nhất tiến hành ký hợp đồng đóng BHYT và cấp thẻ BHYT theo các điều khoản như sau:
1. Danh sách người tham gia BHYT do bên B lập gồm có ………… người, là đối tượng ………………. trong ………….. trang (tờ) với tổng số tiền đóng BHYT ……….... đồng.
2. Thời gian đăng ký khám chữa bệnh từ ….../…../…… đến ……./…./……..
3. Thời gian cấp thẻ BHYT: Chậm nhất sau …….. ngày kể từ ngày hợp đồng này có hiệu lực.
4. Thời gian chuyển tiền ……….. kỳ.
- Kỳ I: Chậm nhất đến ngày ……/……/……. Bên B chuyển số tiền ……….. cho bên A.
- Kỳ II:
- Kỳ cuối: Trước ngày ……/……/…… (ngày hết hạn của thẻ BHYT) bên B phải chuyển hết số tiền còn lại của hợp đồng.
5. Phương thức thanh toán.
6. Tài khoản thanh toán:
Bên A – Tài khoản số: ……………………….tại……………………..
Bên B – Tài khoản số: ……………………….tại……………………..
Điều I: Trách nhiệm của bên A.
1. Cùng bên B kiểm tra, xác định danh sách đối tượng đóng BHYT được cấp thẻ BHYT.
2. Cấp đầy đủ, kịp thời cho bên B thẻ BHYT theo danh sách gồm …………….. người, có thời hạn từ ….../…../……đến….../…../……
3. Đảm bảo cho những người có tên trong danh sách nêu tại điểm 1 được hưởng quyền lợi đã được quy định tại chương II của Điều lệ BHYT.
4. Thu hồi thẻ BHYT còn giá trị sử dụng của những đối tượng giảm.
5…………………………………………………………………………………..
Điều II: Trách nhiệm của bên B.
1. Kê khai, lập danh sách đối tượng đóng BHYT đúng, đầy đủ, kịp thời gửi cho cơ quan BHXH.
2. Đóng BHYT cho cơ quan BHXH theo …..kỳ trước ngày ….. của các tháng ……..năm ……..vào tài khoản số ………………………… của cơ quan BHXH ………………tại (KBNN, Ngân hàng) …………………….
3. Khi có biến động tăng, giảm đối tượng phải kịp thời lập danh sách gửi cho Bên A.
4. Có trách nhiệm thu hồi thẻ BHYT còn thời hạn sử dụng các trường hợp giảm (trừ trường hợp tử vong), nếu không thu hồi hoặc thu hồi chậm thì phải chịu trách nhiệm đóng đủ BHYT cho những đối tượng này đến hết thời hạn sử dụng còn lại của thẻ hoặc đến thời điểm thẻ BHYT được thu hồi.
5 ………….
Điều III: Cam kết chung.
1. Hai bên cam kết thực hiện đầy đủ các quy định của Nhà nước về chế độ BHYT và các điều khoản đã ký để đảm bảo quyền lợi của người đóng BHYT.
2. Định kỳ hàng quý hai bên cùng tiến hành kiểm tra, đối chiếu tình hình đóng và cấp thẻ BHYT.
3. Thực hiện quyết toán số tiền đóng BHYT khi hợp đồng hết hạn.
4. Khi Nhà nước thay đổi chính sách có liên quan đến tiền lương và mức đóng BHYT của đối tượng thì được điều chỉnh và thực hiện theo quy định của nhà nước.
5. Cơ quan BHXH được quyền đình chỉ cấp thẻ BHYT nếu bên B không đóng, đóng không đủ số tiền BHYT theo khoản 1 và 4 điều kiện chung của hợp đồng.
6. Khi có những vấn đề phát sinh mới có thể bổ sung phụ lục Hợp đồng. Trong quá trình thực hiện, nếu có những vấn đề phát sinh phải kịp thời thông báo cho nhau để cùng bàn bạc, giải quyết trên cơ sở bình đẳng, hợp tác và đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT.
Hợp đồng này có hiệu lực từ ngày….../…../……đến ngày….../…../……
Hợp đồng ngày được lập thành 04 bản có giá trị pháp lý như nhau, mỗi bên giữ 02 bản.
ĐẠI DIỆN BÊN A
ĐẠI DIỆN BÊN B
Ghi chú: Biên bản này do cơ quan BHXH và cơ quan quản lý đối tượng cùng lập