Hồ sơ trẻ em

Phụ lục 01
Ảnh trẻ em
(4 x 6)
(Đóng dấu giáp
lai trên ảnh)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
——————————————
HỒ SƠ TRẺ EM
Họ và tên trẻ em : 	Nam, hay nữ ……… 
Sinh ngày … tháng … năm …… Dân tộc:	 
Nơi sinh: 	 
Quê quán: 	 
Họ và tên bố : 	Nơi ở hiện nay: ……………………… 
Họ và tên mẹ : 	Nơi ở hiện nay: ……………………… 
Đối tượng trẻ em khi lập hồ sơ (Bỏ nhà đi lang thang, lao động nặng nhọc, trong điều kiện độc hại, nguy hiểm, bị xâm phạm tình dục): 
Đã bỏ nhà đi lang thang, hoặc đi lao động nặng nhọc, trong điều kiện độc hại, nguy hiểm, hoặc bị xâm phạm tình dục) lần thứ mấy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Hoàn cảnh trẻ em (Người nuôi dưỡng, có được đi học không, hiện đang học lớp mấy, tên trường học; thời gian, hoàn cảnh, tự nguyện hoặc do ai xúi dục, bị cưỡng ép, tình trạng sức khoẻ của trẻ em,.....): 
Nguyện vọng của trẻ em: 	
Người lập
(Ký và ghi rõ họ và tên)
Ngày … tháng … năm ……
. . . . . . . (Cơ quan, đơn vị lập hồ sơ trẻ em) 
Thủ trưởng đơn vị
(Ký tên, đóng dấu)