Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân (để dùng ở nước ngoài)

UỶ BAN NHÂN DÂN
Xã/phường...............................
Huyện/quận.............................
Tỉnh/thành phố........................ Số:	UB/HT
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------------------------------
GIẤY XÁC NHẬN TÌNH TRẠNG HÔN NHÂN
(Để dùng ở nước ngoài)
UỶ BAN NHÂN DÂN XÁC NHẬN
Ông/bà:
Họ và tên (1):......................................................... Giới tính:................................................
Sinh ngày, tháng, năm......../........./...............tại:....................................................................
................................................................................................................................................
Dân tộc:.................................................................. Quốc tịch:...............................................
Chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Giấy tờ hợp lệ thay thế:..................................................... Số....................................... Ngày, tháng, năm cấp:..../..../......... Nơi cấp:.............................
Nơi thường trú hiện nay (2):..................................................................................................
................................................................................................................................................ Nơi thường trú trước khi xuất cảnh (3):.................................................................................
................................................................................................................................................
Trong thời gian cư trú tại địa phương từ ngày........ tháng..... năm ....... đến ngày....... tháng.......... năm......
Tình trạng hôn nhân:..............................................................................................................
................................................................................................................................................ Giấy này được cấp dùng để (5)..............................................................................................
và có giá trị sử dụng trong thời hạn 6 tháng, kể từ ngày cấp.
................., ngày...........tháng...........năm ............
T/M UỶ BAN NHÂN DÂN CHỦ TỊCH
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
Chú thích:
Viết bằng chữ in hoa, có dấu;
Nếu đang ở nước ngoài, thì ghi rõ nước nào (địa chỉ cụ thể);
Chỉ cần thiết trong trường hợp công dân Việt Nam đang cư trú ở nước ngoài;
Ghi rõ: chưa đăng ký kết hôn với ai hoặc đã đăng ký kết hôn, nhưng đã ly hôn hay người kia đã chết; trong trường hợp việc ly hôn do Toà án nước ngoài xét xử, thì phải ghi rõ ngày, tháng, năm cấp Giấy xác nhận đã ghi chú vào Sổ đăng ký kết hôn của Sở Tư pháp;
(5) Ghi rõ mục đích sử dụng Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân.