Giấy lĩnh thay lương hưu, trợ cấp BHXH (dùng cho hộ gia đình)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Mẫu số 18b - CBH
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------------------------
Giấy Lĩnh thay lương hưu, trợ cấp BHXH
(dùng cho hộ gia đình)
1. Người hưởng chế độ BHXH:
TT
Họ và tên
Năm sinh
Loại chế độ BHXH đang hưởng
Số sổ
Mối quan hệ với người được ủy quyền
Chữ ký của người ủy quyền
- Nơi cư trú: 	.	
	Chúng tôi . . . . . người, nhất trí ủy quyền cho:
2. Người lĩnh thay:
- Họ và tên:	
- Số CMND:	 .................Cấp ngày	Tại:	
- Loại chế độ BHXH:	 Số sổ: 	
- Nơi cư trú	Số điện thoại	
- Thời hạn lĩnh thay: từ ngày ... tháng ..... năm ..... đến ngày ... tháng ...... năm ....
- Nơi lĩnh: 	
- Cam kết của người lĩnh thay:	
Tôi xin chấp hành đúng quy định của cơ quan BHXH trong việc lĩnh tiền chế độ BHXH. Trong trường hợp người ủy quyền xuất cảnh trái phép, mất tích, chấp hành hình phạt tù nhưng không được hưởng án treo hoặc từ trần, tôi có trách nhiệm báo kịp thời cho Đại diện chi trả xã hoặc BHXH huyện./.
	Ngày ... tháng ... năm ...	Ngày ... tháng ... năm ...
	Xác nhận của chính quyền	Chữ ký của người	
	 địa phương nơi cư trú	lĩnh thay	(Ghi rõ họ tên)	(Ghi rõ họ tên)