Giấy đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo thực phẩm (áp dụng đối với trường hợp đăng ký lại)

PHỤ LỤC II
(Ban hành kèm theo Thông tư số 40/2012/TT-BCT ngày 21 tháng 12 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Công Thương)
Tên tổ chức/cá nhân 
Địa chỉ:............................. 
Số điện thoại:....................
Số fax:................................ 
Email: ...............................
 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 ..............., ngày.........tháng.........năm …… 
GIẤY ĐỀ NGHỊ 
XÁC NHẬN NỘI DUNG QUẢNG CÁO THỰC PHẨM
 (Áp dụng đối với trường hợp đăng ký lại)
Số: /20......../
Kính gửi: (Cơ quan xác nhận nội dung quảng cáo)
            	Ngày ….. tháng ….. năm ……, …. (tên cơ sở) đã được ….. (tên cơ quan có thẩm quyền) xác nhận nội dung quảng cáo đối với sản phẩm thực phẩm (số ……..); tuy nhiên, ...(lý do đăng ký lại) …..; đề nghị …. (Cơ quan xác nhận nội dung quảng cáo) xem xét và xác nhận nội dung quảng cáo đối với sản phẩm thực phẩm, cụ thể như sau: 
	1. Thông tin liên quan đến sản phẩm
TT
Tên sản phẩm
Tên, địa chỉ của cơ sở sản xuất, kinh doanh thực phẩm
Nội dung 
quảng cáo
Phương tiện quảng cáo (tên báo/ đài truyền hình …)
Thời gian dự kiến quảng cáo
1
2
2. Các hồ sơ liên quan đính kèm theo quy định: 
	…………………………………………………………………………
	Tôi xin cam đoan các thông tin và hồ sơ nêu trên là đúng sự thật và cam kết thực hiện quảng cáo sản phẩm thực phẩm theo đúng nội dung đã đăng ký và được xác nhận.  
Đại diện tổ chức, cá nhân 
 	 (Ký tên, đóng dấu)