Giấy đăng ký nhận lương hưu và nơi khám, chữa bệnh BHYT ban đầu

Mẫu số 13-HSB
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------
GIẤY ĐĂNG KÝ
Nhận lương hưu và nơi khám, chữa bệnh BHYT ban đầu
Họ và tên:................................................... sinh ngày ..... tháng ..... năm ..................
Số sổ BHXH: ....................................; số CMND: ………........................................,
cấp ngày ..... tháng ...... năm ..........., tại .....................................................................
Số thẻ BHYT hiện đang sử dụng (nếu có): ................................................................
Số điện thoại (nếu có): .....................................................................................
Được nghỉ việc hưởng chế độ hưu trí từ ngày ...... tháng ...... năm ..........
Tôi xin đăng ký:
Địa chỉ nơi nhận lương hưu (1): ..............................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Nơi khám chữa bệnh BHYT ban đầu(2): ....................................................................
.....................................................................................................................................
Tôi đề nghị được nhận lương hưu/trợ cấp qua tài khoản cá nhân của tôi như sau: Chủ tài khoản:………………....................……………, số tài khoản:…......................…………..., mở tại Ngân hàng .......................................... .........………………………….., chi nhánh …………………….......................(3) 
Tôi cam đoan những nội dung trên là đúng, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm./.
........., ngày.........tháng ........năm.........
Xác nhận của Thủ trưởng đơn vị trong trường hợp người lao động không lập Giấy đăng ký (4)
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
............, ngày.......tháng ......năm.......
Người đăng ký
(Ký, ghi rõ họ tên)
Ghi chú:
- (1) Ghi đầy đủ: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố.
- (2) Nơi KCB ban đầu do cá nhân lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh có ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (Trạm y tế xã, hoặc Bệnh viện đa khoa huyện/tương đương, hoặc các cơ sở KCB khác theo phân cấp của ngành Y tế); nếu thuộc đối tượng người có công với cách mạng thì ghi rõ thuộc đối tượng người có công với cách mạng sau tên cơ sở khám chữa bệnh đã đăng ký;
- (3) Trường hợp có yêu cầu nhận lương hưu, trợ cấp qua tài khoản thẻ và đã có tài khoản thẻ ATM tại tỉnh nơi nhận lương hưu/trợ cấp hàng tháng thì ghi đầy đủ nội dung này, nếu không thì gạch chéo;
- (4) Trường hợp người lao động không lập Giấy đăng ký thì người sử dụng lao động căn cứ hồ sơ đang quản lý lập Giấy đăng ký này, để trống nội dung đăng ký nhận lương hưu, nơi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.