Giấy chứng nhận kiểm định phương tiện phòng cháy và chữa cháy

(1)	
(2)	
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
Số: 	KĐ-PCCC
GIẤY CHỨNG NHẬN
KIỂM ĐỊNH PHƯƠNG TIỆN PHÒNG CHÁY VÀ CHỮA CHÁY
- Căn cứ Nghị định số 79/2014/NĐ-CP ngày 31/7/2014 quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Phòng cháy và chữa cháy và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Phòng cháy và chữa cháy;
- Căn cứ Điều 18 Thông tư số 66/2014/TT-BCA ngày 16/12/2014 của Bộ trưởng Bộ Công an quy định chi tiết thi hành một số điều của Nghị định số 79/2014/NĐ-CP ngày 31/7/2014 quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Phòng cháy và chữa cháy và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Phòng cháy và chữa cháy;
- Xét đề nghị của 	về việc kiểm định về phòng cháy và chữa cháy đối với phương tiện tại văn bản số	, ngày	;
- Căn cứ kết quả kiểm định về phòng cháy và chữa cháy đối với phương tiện tại biên bản kiểm định ngày	 của 	
(2) 	
CHỨNG NHẬN:
Phương tiện/lô phương tiện 	 ghi tại trang	 của 	
Tại thời điểm kiểm định, số phương tiện này có các thông số kỹ thuật phù hợp với các quy định, về phòng cháy và chữa cháy và được phép sử dụng trong công tác phòng cháy và chữa cháy.
	, ngày 	tháng	 năm	
(3)	
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
Ghi chú: Giấy chứng nhận kiểm định phương tiện phòng cháy và chữa cháy in trên giấy khổ A4; khung viền kép, hai nét đều nhau, màu đỏ; nền giấy màu xanh nhạt, ở giữa có hình Công an hiệu.
(1) Tên cơ quan chủ quản cấp trên; (2) Tên cơ quan Cảnh sát phòng cháy và chữa cháy cấp giấy chứng nhận kiểm định; (3) Chức vụ, quyền hạn của người ký.
BẢNG THỐNG KÊ
PHƯƠNG TIỆN PHÒNG CHÁY VÀ CHỮA CHÁY ĐÃ ĐƯỢC KIỂM ĐỊNH
(Kèm theo Giấy chứng nhận kiếm định số	, ngày 	của	.)
SốTT
Tên, số hiệu, quy cách của phương tiện
Ký, mã hiệu
Đơn vị
Số lượng
Nơi sản xuất
Năm 
sản xuất
Ghi chú