Đơn yêu cầu đăng ký văn bản thông báo về việc xử lý tài sản thế chấp, bảo lãnh

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
	, ngày 	 tháng 	 năm 	
PHẦN GHI CỦA CÁN BỘ ĐĂNG KÝ
Thời điểm nhận hồ sơ: 
_ _ _ giờ _ _ _ phút, ngày _ _ _ / _ _ _ / _ _ _ _ 
Vào Sổ tiếp nhận hồ sơ:
Quyển số_ _ _ _ _ _ _ _ Số thứ tự _ _ _ _ _ _ _ _ _
Cán bộ đăng ký
(ký và ghi rõ họ, tên)
ĐƠN YÊU CẦU ĐĂNG KÝ VĂN BẢN THÔNG BÁO
VỀ VIỆC XỬ LÝ TÀI SẢN THẾ CHẤP, BẢO LÃNH
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 05/2005/TTLT/BTP-BTNMT 
ngày 16 tháng 6 năm 2005 của Bộ Tư pháp và Bộ Tài nguyên và Môi trường) 
Kính gửi:	
PHẦN KÊ KHAI CỦA NGƯỜI YÊU CẦU ĐĂNG KÝ VĂN BẢN THÔNG BÁO 
1. Người yêu cầu đăng ký văn bản thông báo:
 Bên thế chấp
 Bên nhận thế chấp
 Bên bảo lãnh
 Bên nhận bảo lãnh 
1.1. Tên đầy đủ của tổ chức, cá nhân: (viết chữ IN HOA) 	
1.2. Địa chỉ liên hệ: 	
1.3. Số điện thoại (nếu có):	 Fax (nếu có):	 Địa chỉ e-mail (nếu có):	
1.4. Chứng minh nhân dân; Hộ chiếu: số:	
cơ quan cấp	 cấp ngày 	 tháng 	 năm 	
1.1. GCN đăng ký kinh doanh; QĐ thành lập; GP đầu tư: số:	
cơ quan cấp	 cấp ngày 	 tháng 	 năm 	
2. Mô tả tài sản đã đăng ký thế chấp hoặc bảo lãnh được xử lý:
2.1. Quyền sử dụng đất 
2.1.1. Thửa đất số:	; Tờ bản đồ số (nếu có): 	; Loại đất 	
2.1.2. Địa chỉ thửa đất: 	
2.1.3. Diện tích đất thế chấp/bảo lãnh:	 m2
(ghi bằng chữ:	)
2.1.4. Giấy tờ về quyền sử dụng đất:
a) Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất: số phát hành: 	, số vào số cấp giấy: 	
cơ quan cấp: 	, cấp ngày 	 tháng 	 năm 	
b) Giấy tờ khác về quyền sử dụng đất: 	
2.2. Tài sản gắn liền với đất: 
2.2.1. Giấy chứng nhận quyền sở hữu tài sản (nếu có): số phát hành:......................., số vào sổ cấp giấy:	
cơ quan cấp:	, cấp ngày 	 tháng 	 năm 	
2.2.2. Số của thửa đất nơi có tài sản: 	; Tờ bản đồ số (nếu có): 	
2.2.3. Mô tả tài sản thế chấp/bảo lãnh: 	
3. Hợp đồng thế chấp hoặc bảo lãnh : số (nếu có) 	, ký kết ngày	 tháng 	 năm 	
4. Thời gian và địa điểm xử lý tài sản: 	
5. Các bên cùng nhận thế chấp hoặc các bên cùng nhận bảo lãnh (nếu có):
5.1. Tên đầy đủ của tổ chức, cá nhân: (viết chữ IN HOA) 	
Địa chỉ liên hệ: 	
5.2. Tên đầy đủ của tổ chức, cá nhân: (viết chữ IN HOA) 	
Địa chỉ liên hệ: 	
6. Phương thức nhận kết quả đăng ký:
 Nhận trực tiếp; Nhận qua đường bưu điện.
Người yêu cầu đăng ký văn bản thông báo cam đoan những thông tin được kê khai trên đơn này là trung thực và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về các thông tin đã kê khai.
NGƯỜI YÊU CẦU ĐĂNG KÝ
 (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu, nếu là tổ chức)
PHẦN CHỨNG NHẬN CỦA CƠ QUAN ĐĂNG KÝ 
Văn phòng đăng ký quyền sử dụng đất (Phòng Tài nguyên và Môi trường):	
Chứng nhận đã đăng ký văn bản thông báo xử lý tài sản bảo đảm theo những nội dung kê khai tại đơn này.
Thời điểm đăng ký:	 giờ 	 phút, ngày 	 tháng 	 năm	 
	 ngày 	 tháng	 năm	
THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN ĐĂNG KÝ
(Ghi rõ chức danh, họ tên, ký và đóng dấu)
HƯỚNG DẪN KÊ KHAI
1. Tại khoản 1: Người yêu cầu đăng ký văn bản thông báo:
1.1. Người yêu cầu đăng ký văn bản thông báo thuộc trường hợp nào trong số 04 trường hợp liệt kê tại khoản này thì đánh dấu (X) vào ô tương ứng với trường hợp đó.
1.2. Tại điểm 1.4: Nếu người yêu cầu đăng ký văn bản thông báo là cá nhân trong nước thì kê khai về chứng minh nhân dân; người Việt Nam định cư ở nước ngoài, cá nhân nước ngoài thì kê khai về hộ chiếu; nếu là tổ chức thì kê khai về Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc Quyết định thành lập hoặc Giấy phép đầu tư.
2. Tại khoản 2: Mô tả về tài sản đã đăng ký thế chấp (hoặc bảo lãnh) được xử lý :
2.1. Kê khai về tài sản đã đăng ký thế chấp (hoặc bảo lãnh) đúng như nội dung trong đơn yêu cầu đăng ký thế chấp, bảo lãnh đã kê khai trước đó.
2.2. Trường hợp trong mẫu số 05/ĐKVB không còn chỗ ghi nội dung kê khai về tài sản bị xử lý thì sử dụng mẫu số 07/BSTS.
3. Tại khoản 4: Thời gian, địa điểm xử lý tài sản:
Ghi ngày, tháng, năm và địa điểm xử lý tài sản thế chấp (hoặc bảo lãnh) theo nội dung của văn bản thông báo đã gửi cho bên thế chấp (hoặc bên bảo lãnh).