Đơn xin vào ở ký túc xá

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN XIN VÀO Ở KÝ TÚC XÁ
Kính gửi: ………………………………………
- Họ và tên sinh viên:	Mã số sinh viên:	
- Ngày tháng năm sinh:	Nam, Nữ:	
- Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:	
- Địa chỉ và số điện thoại của cha mẹ:	
- Là sinh viên lớp:	Khóa:	
- Ngành học:	
- Diện chính sách xã hội (nếu có):	
Nay tôi làm đơn này kính đề nghị …………….xem xét cho tôi ở Ký túc xá. Nếu được chọn và bố trí chỗ ở, tôi cam kết sẽ thực hiện tốt Qui chế Công tác học sinh sinh viên nội trú do Bộ Giáo dục và Đào tạo ban hành cũng như nội qui Ký túc xá của Trường.
., ngày ...... tháng ...... năm 200… 
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(ký và ghi rõ họ tên)
XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ, PHƯỜNG
(Đối với sinh viên mới tuyển vào Trường, lưu ý nếu không thuộc diện chính sách xã hội thì xác nhận tình hình thu nhập hiện tại của Cha mẹ)
XÁC NHẬN CỦA KHOA
(Đối với sinh viên các khoá cũ)