Đơn xin hưởng chính sách hỗ trợ phổ cập giáo dục trung học cơ sở (dùng cho học sinh là người tàn tật, mồ côi dân tộc thiểu số, thuộc diện hộ nghèo)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN XIN HƯỞNG CHÍNH SÁCH HỖ TRỢ PHỔ CẬP GIÁO DỤC TRUNG HỌC CƠ SỞ
(Dùng cho học sinh là người tàn tật, mồ côi dân tộc thiểu số,
 thuộc diện hộ nghèo)
 Kính gửi: - Uỷ ban nhân dân xã, phường, thị trấn:..................
- Trường......................................................................
- Phòng Lao động - TB&XH huyện, thành phố.
Tên tôi là (1)……………..…………………..…….. nam (nữ)…………
Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………………
Nguyên quán:………………………………………………………………..
Hiện có hộ khẩu thường trú tại (2):.................................................................
.........................................................................................................................
Có con (hoặc bản thân) tên là: 
Là đối tượng hưởng chính sách hỗ trợ (3): …………………………………... …………………………………………………………………Hiện đang học tại lớp: ……… trường:………………... khoá học:………….
Căn cứ vào Quyết định số 62/2005/QĐ-TTg ngày 24 tháng 3 năm 2005 của Thủ tướng Chính phủ, tôi làm đơn này đề nghị được xem xét giải quyết chính sách hỗ trợ thực hiện phổ cập giáo dục trung học cơ sở theo qui định và chế độ hiện hành.
	 ......, ngày..... tháng.... năm....
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
Xác nhận của Trưởng trạm y tế cấp xã (đối với người tàn tật)
(Ký tên và đóng dấu)
Xác nhận của UBND cấp xã
học sinh....................................................
đúng là đối tượng......................................
như đã trình bày trong đơn.
(Ký tên và đóng dấu)
Ghi chú:
+ (1): Ghi rừ họ tờn bằng chữ in hoa cú dấu.
+ (2): Ghi rừ địa chỉ cụ thể (thôn, xó, huyện, tỉnh; số nhà, đường phố, quận, thành phố).
+ (3): Ghi rừ loại đối tượng chính sách:
* Học sinh là người tàn tận;
* Học sinh là người tàn tật thuộc diện hộ nghèo;
* Học sinh mồ côi;
* Học sinh là dân tộc thiểu số thuộc diện hộ nghèo;
* Học sinh thuộc diện hộ.