Đơn xin giao đất nông nghiệp (dùng cho hộ gia đình, cá nhân)

Mẫu số 01a/ĐĐ
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM 
 Độc lập – Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN XIN GIAO ĐẤT NÔNG NGHIỆP
(Dùng cho hộ gia đình, cá nhân)
 Kính gửi: Uỷ ban nhân dân xã (phường, thị trấn)...................................
 Uỷ ban nhân dân huyện (thành phố thuộc tỉnh)......................
1. Họ và tên người xin giao đất (viết chữ in hoa)* Đối với hộ gia đình thì ghi “Hộ ông/bà” và ghi họ, tên, năm sinh, số giấy CMND và ngày, nơi cấp giấy CMND của chủ hộ gia đình; trường hợp hai vợ chồng cùng xin giao đất thì ghi họ, tên, năm sinh, số giấy CMND và ngày, nơi cấp giấy CMND của vợ và của chồng.
: ..........................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
2. Địa chỉ nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ...................................................................
........................................................................................................................................
Số sổ hộ khẩu: ...........................................................cấp ngày.......tháng.......năm........ 
3. Địa chỉ liên hệ: ..................................................................., Điện thoại: …...............
4. Địa điểm khu đất xin giao: ........................................................................................
5. Diện tích xin giao (m2): ............................................................................................
6. Để sử dụng vào mục đích: .........................................................................................
7. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật về đất đai.
..., ngày ... tháng ... năm...
Người xin giao đất
(Ký và ghi rõ họ, tên)
XÁC NHẬN CỦA UỶ BAN NHÂN DÂN XÃ (PHƯỜNG, THỊ TRẤN)...
 1. Về nhu cầu của người xin giao đất: .........................................................................
 ....................................................................................................................................... 
 2. Về khả năng quỹ đất để giao: ..................................................................................
 .......................................................................................................................................
..., ngày ... tháng ... năm...
TM. ỦY BAN NHÂN DÂN
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)