Đơn tham gia hệ thống TTLNH

Tên đơn vị:
số:
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------
……., Ngày tháng năm
ĐƠN THAM GIA HỆ THỐNG TTLNH
Kính gửi: Ngân hàng Nhà nước Việt Nam
Mã đơn vị (1):	………………………….Tên đơn vị:…………………………………….……..
Địa chỉ:…………………………………………………………………………………………
Điện thoại:………………………..Fax:………………………………………………………..
Tài khoản tiền gửi mở tại NHNN:
Xin được tham gia Hệ thống thanh toán điện tử liên ngân hàng với cam kết tuân thủ các quy định trong Quy trình kỹ thuật nghiệp vụ, Quy tắc vận hành và các Quy định liên quan khác của Hệ thống thanh toán điện tử liên Ngân hàng.
Dưới đây chúng tôi xin giới thiệu các cán bộ có thẩm quyền thực hiện Thanh toán điện tử liên ngân hàng và đăng ký các thiết bị đầu cuối:
1- Giới thiệu các cán bộ (Gửi kèm giấy đề nghị cấp chứng thư số (2))
STT
Họ và tên
Chức vụ
Chữ ký 1
Chữ ký 2
1
2
2- Đăng ký các dịch vụ thanh toán và thiết bị đầu cuối
STT
Loại thiết bị đầu cuối
(3)
Kênh truyền thông sẽ sử dụng
Loại dịch vụ thanh toán
Quay số
Leasedline
Khác
Giá trị cao
Giá trị thấp
(4)
Chuyển Nợ
(4)
1
2
Chú thích:
- (1) Theo Quyết định 23/2007/QĐ-NHNN ngày 5/6/2007 của Thống đốc NHNN.
- (2) Mẫu số 1, Quyết định số 04/2008/QĐ-NHNN ngày 21/02/2008 của Thống đốc NHNN.
- (3) Máy chủ hay máy trạm, hệ điều hành, tốc độ, dung lượng bộ nhớ, dung lượng đĩa cứng.
- (4) Kèm theo các điều kiện tại Điều 45 Thông tư này.
Thủ trưởng đơn vị
(Ký, đóng dấu)