Đơn đề nghị hỗ trợ kinh phí mai táng đối tượng bảo trợ xã hội

Mẫu số 1a
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
.........................ngày tháng năm 20...
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
hỗ trợ kinh phí mai táng đối tượng bảo trợ xã hội
Kính gửi: - Uỷ ban nhân dân xã (phường, thị trấn)..................................
 - Uỷ ban nhân dân huyện (thành phố).....................................
Tên tôi là: ................................................................. Nam, nữ......................................
Xã (phường, thị trấn) ............................. huyện (TP)...........................
Tỉnh................................................................................................................
có quan hệ với người chết: .............................................................................................
đã đứng ra tổ chức lễ tang cho ............................................................................
là người đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng đã qua đời ngày tháng năm 200... tại .......................................................................... (giấy chứng tử số............ ngày tháng năm 200.. do UBND xã ......................................cấp).
Vậy tôi làm đơn này đề nghị cho tôi được hưởng chế độ hỗ trợ kinh phí mai táng cho ........................................................... nêu trên.
Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.
	 	 Người viết đơn
 (Ký, ghi rõ họ tên)
 Xác nhận của Trưởng thôn
xác nhận trường hợp ông (bà)...........
nêu trên là đúng, đề nghị UBND xã, huyện 
xem xét hỗ trợ kinh phí mai táng. 
 (Ký, ghi rõ họ tên) 
Xác nhận và đề nghị của UBND cấp xã
UBND xã....................................................
 xác nhận trường hợp trên là đúng đề nghị UBND huyện 
 hỗ trợ kinh phí mai táng cho .......................................... 
 theo quy định.
 Chủ tịch UBND xã
 (ký tên, đóng dấu)