Đơn đề nghị đổi, cấp lại giấy phép lái xe

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐỔI, CẤP LẠI GIẤY PHÉP LÁI XE
(Sửa đổi Phụ lục 29 của Thông tư số 07/2009/TT-BGTVT ngày 19 tháng 6 năm 2009 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐỔI, CẤP LẠI GIẤY PHÉP LÁI XE (1)
Kính gửi: Tổng cục Đường bộ Việt Nam (Sở Giao thông vận tải......) Tôi là: ......................................................... Quốc tịch: ...................................................
Sinh ngày ........... tháng......... năm........
Ảnh màu 3x4
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:...............................................................................................................
Nơi cư trú: ................................................................................................................................................ Số CMND (hoặc hộ chiếu):....................................................... cấp ngày........tháng........năm.........
Nơi cấp:......................................................Đã học lái xe tại:................................................ năm.............
Hiện đã có giấy phép lái xe hạng................... số.................................... do............................................cấp
ngày.......tháng........năm........
Đề nghị cho tôi được đổi, cấp lại giấy phép lái xe cơ giới đường bộ hạng: ............................................. Lý do: .......................................................................................................................................................
Mục đích: ..................................................................................................................................................
Xin gửi kèm theo:
01 giấy chứng nhận sức khỏe;
02 ảnh màu kiểu giấy chứng minh nhân dân cỡ 3 x 4cm;
Bản sao chụp giấy chứng minh nhân dân, giấy phép lái xe sắp hết hạn;
Hồ sơ gốc lái xe (nếu có);
Tôi xin cam đoan những điều ghi trên đây là đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm (2).
Ghi chú:
(1): Mẫu này dùng chung cho trường hợp lập lại hồ sơ mới.
.............., ngày....... tháng....... năm 20....
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ và tên)
(2): Trường hợp giả khai báo mất hoặc tẩy xóa, làm sai lệch các thông tin trên giấy phép lái xe; sử dụng giấy phép lái xe giả hoặc hồ sơ lái xe giả; có hành vi cố tình gian dối khác để được đổi, cấp lại
giấy phép lái xe, ngoài việc bị cơ quan quản lý giấy phép lái xe ra quyết định tịch thu giấy phép lái xe và hồ sơ gốc còn phải chịu trách nhiệm trước pháp luật và không được cấp giấy phép trong thời hạn 05 năm kể từ ngày phát hiện hành vi vi phạm.