Đơn đề nghị cấp giấy phép thiết lập mạng xã hội trên mạng

(TÊN DOANH NGHIỆP)
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
Số:
., ngày  tháng  năm 
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP
THIẾT LẬP MẠNG XÃ HỘI TRÊN MẠNG
Kính gửi: Bộ Thông tin và Truyền thông
(Cục Phát thanh truyền hình và thông tin điện tử)
1. Tên cơ quan chủ quản (nếu có): ...............................................................................
2. Tên doanh nghiệp thiết lập mạng xã hội: .......................................
3. Mục đích thiết lập mạng xã hội: ................................................................................
4. Loại hình dịch vụ mạng xã hội: (dịch vụ tạo blog, diễn đàn, trò chuyện trực tuyến....)
5: Đối tượng phục vụ: .................................................................................................
6. Phạm vi cung cấp dịch vụ: .......................................................................................
a) Trên trang thông tin điện tử tại tên miền: ...................................................................
b) Qua hệ thống phân phối ứng dụng khi cung cấp cho các thiết bị di động: ..................
7. Biện pháp quản lý: ...................................................................................................
8. Nhà cung cấp dịch vụ kết nối Internet: ......................................................................
9. Địa điểm đặt máy chủ tại Việt Nam: ..........................................................................
10. Nhân sự chịu trách nhiệm quản lý nội dung thông tin trên trang mạng xã hội:
- Họ và tên: .................................................................................................................
- Chức danh: ...............................................................................................................
- Số điện thoại liên lạc (cố định và di động): .................................................................
11. Trụ sở: ..................................................................................................................
Điện thoại: .Fax: .........................................................
Email: .........................................................................................................................
12. Thời gian đề nghị cấp phép: năm.. tháng.
Cam đoan thực hiện đúng các quy định về hoạt động quản lý, cung cấp, sử dụng dịch vụ Internet và thông tin trên mạng.
Nơi nhận:
- Như trên; 
- Cơ quan chủ quản (nếu có); 
..
NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU CƠ QUAN, TỔ CHỨC, 
DOANH NGHIỆP
(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh và đóng dấu)
(Đầu mối liên hệ về hồ sơ cấp phép (họ tên, chức vụ, điện thoại, địa chỉ thư điện tử).