Đơn đề nghị cấp giấy phép kinh doanh bán lẻ (hoặc đại lý bán lẻ) sản phẩm thuốc lá

TÊN THƯƠNG NHÂN
Số: /
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
............., ngày...... tháng....... năm............
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP KINH DOANH BÁN LẺ 
(HOẶC ĐẠI LÝ BÁN LẺ) SẢN PHẨM THUỐC LÁ
Kính gửi: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . (1)
Tên thương nhân:......................................................................................
Trụ sở giao dịch:...................... Điện thoại:......................... Fax:...............
Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số...............do.................................. cấp ngày........ tháng......... năm......................
Đề nghị .…(1) xem xét cấp Giấy phép kinh doanh bán lẻ (hoặc đại lý bán lẻ) sản phẩm thuốc lá, cụ thể:
- Được mua của các thương nhân bán buôn sản phẩm thuốc lá: 
.............................................................................(2)
- Được bán lẻ sản phẩm thuốc lá tại các địa điểm sau:
....................................................................................(3)
Tôi xin cam đoan thực hiện đúng các quy định tại Nghị định số 119/2007/NĐ-CP ngày 18 tháng 7 năm 2007 của Chính phủ về sản xuất và kinh doanh thuốc lá, Thông tư số 14/2008/TT-BCT ngày 25 tháng 11 năm 2008 của Bộ Công Thương hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 119/2007/NĐ-CP và các văn bản quy định về kinh doanh thuốc lá. Nếu sai xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.
Thương nhân
(Họ và tên, ký tên, đóng dấu - nếu có)
Chú thích:
(1): Tên cơ quan cấp Giấy phép (Phòng Kinh tế hoặc Phòng Công thương).
(2): Ghi rõ tên, địa chỉ của thương nhân bán buôn sản phẩm thuốc lá.
(3) Ghi rõ địa chỉ, điện thoại các điểm kinh doanh bán lẻ sản phẩm thuốc lá.