Đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động bến khách ngang sông

Mẫu số 5 (Ban hành kèm theo Thông tư số 25/2010/TT-BGTVT ngày 31/8 /2010 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
.........., ngày......... tháng......... năm..........
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG BẾN KHÁCH NGANG SÔNG
Kính gửi: ..................................................................
Tên tổ chức, cá nhân....................................................................................................
Địa chỉ: .......................................................................................................................
Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số ......................... ngày.................................
do cơ quan: .................................................................................................... cấp
Làm đơn đề nghị cấp Giấy phép hoạt động bến khách ngang sông:
Tên bến.......................................................................................................................
Vị trí bến:...................................................................................................................
- Từ km thứ ............đến km thứ ......... Bên bờ (phải, trái).......................... của sông.................., thuộc xã, huyện, tỉnh (phường, quận, thành phố)................................
Vùng đất sử dụng:………………………………………………………………………..
Vùng nước xin phép sử dụng: …………………………………………………………..
+ Chiều dài: ………………m dọc theo bờ sông;
+ Chiều rộng: …................ m tính từ mép ngoài cầu bến trở ra sông.
Phương án khai thác và bảo đảm an toàn khi hoạt động: …………………………………...
Đặc điểm công trình bến:
- Đường dẫn: Vật liệu xây dựng:.............................................................................................
 - Chiều rộng:............................ Độ dốc:.................................................................................
Số lượng phương tiện thủy đăng ký hoạt động tại bến:...........................................................
+ Số đăng ký phương tiện hoạt động……………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
+ Trọng tải: .........................................................................................................................
+ Số lượng hành khách được phép chở...............................................................................
Loại phương tiện đường bộ được phép chởL:......................................................................
Đề nghị được hoạt động từ ngày …tháng …. năm đến ngày … tháng … năm
Chúng tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về những nội dung nêu trên và cam đoan thực hiện đầy đủ các quy định của pháp luật hiện hành về giao thông vận tải đường thủy nội địa và pháp luật có liên quan.
Người làm đơn
Ký tên