Đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện vệ sinh an toàn thực phẩm

Mẫu I
(Ban hành kèm theo Quyết định số: 11/2006/QĐ-BYT ngày 9 tháng 3 năm 2006 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
..........., ngày......... tháng........ năm 200.......
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN
ĐỦ ĐIỀU KIỆN VỆ SINH AN TOÀN THỰC PHẨM
Kính gửi: (tên đơn vị có thẩm quyền cấp, cụ thể: Cục An toàn vệ sinh thực phẩm, Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Trung tâm Y tế, UBND huyện, quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh)
Cơ sở.......................................................................... được thành lập ngày:....................................
Trụ sở tại:.........................................................................................................................................
Điện thoại:..................................................................Fax:.............................................................. Giấy phép kinh doanh số..............................ngày cấp:.......................... đơn vị cấp:........................
Loại hình sản xuất, kinh doanh:.......................................................................................................
Công suất sản xuất/năng lực phục vụ:.............................................................................................
Số lượng công nhân viên:................... (cố định:.....................................thời vụ:............................. )
Nay nộp hồ sơ xin cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện vệ sinh an toàn thực phẩm ................ (ghi cụ thể mặt hàng, loại hình kinh doanh).
Xin trân trọng cảm ơn.
Hồ sơ gửi kèm gồm:
-Bản sao công chứng Giấy đăng ký kinh doanh;
-Bản thuyết minh về cơ sở vật chất;
-Bản sao công chứng Giấy chứng nhận GMP, SSOP, HACCP (nếu có);
-Bản cam kết bảo đảm vệ sinh, an toàn thực phẩm đối với nguyên liệu TP và sản phẩm TP do cơ sở SX, KD;
-Giấy chứng nhận đủ điều kiện sức khoẻ của chủ cơ sở và người trực tiếp tham gia SX, KD;
-Bản sao Giấy chứng nhận đã được tập huấn kiến thức về VSATTP.
Chủ cơ sở
(ký tên & đóng dấu)