Đơn đề nghị Cấp giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm - Mẫu 1b

Mẫu 1b
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------
Địa danh, ngày . tháng ... năm 20 
ĐƠN ĐỀ NGHỊ(1) Cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm
Kính gửi: (tên cơ quan có thẩm quyền cấp) ..
Cơ sở kinh doanh (tên giao dịch hợp pháp): ..
Địa điểm tại: ....
Điện thoại: .... Fax: ..
Giấy phép kinh doanh số  ngày cấp:  đơn vị cấp: 
Loại hình kinh doanh (bán buôn/bán lẻ): 
Phạm vi kinh doanh (trên địa bàn 01 tỉnh/02 tỉnh): 
Doanh thu dự kiến: ..
Số lượng công nhân viên: .. (trực tiếp: .; gián tiếp: .)
Nay nộp hồ sơ xin cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm cho cơ sở tại địa chỉ ....................................................................................
Chúng tôi cam kết bảo đảm an toàn thực phẩm cho cơ sở trên và chịu hoàn toàn trách nhiệm về những vi phạm theo quy định của pháp luật.
Trân trọng cảm ơn./.
 Hồ sơ gửi kèm gồm:
-
-
-
-
ĐẠI DIỆN CƠ SỞ
(Ký tên, đóng dấu)
 (1): Mẫu Đơn áp dụng đối với cơ sở kinh doanh thực phẩm
 DANH SÁCH NHÓM SẢN PHẨM
(Kèm theo mẫu đơn đề nghị 1b)
STT
Tên nhóm sản phẩm
Nhóm sản phẩm kinh doanh đề nghị cấp Giấy chứng nhận
I
Các nhóm thuộc phạm vi quản lý của Bộ Y tế
1
Nước uống đóng chai
2
Nước khoáng thiên nhiên
3
Thực phẩm chức năng
4
Các vi chất bổ sung vào thực phẩm và thực phẩm tăng cường vi chất dinh dưỡng
5
Phụ gia thực phẩm
6
Hương liệu thực phẩm
7
Chất hỗ trợ chế biến thực phẩm
8
Dụng cụ, vật liệu bao gói, chứa đựng thực phẩm
9
Đá thực phẩm (Nước đá dùng liền và nước đá dùng để chế biến thực phẩm)
10
Các sản phẩm khác không được quy định tại danh mục của Bộ Công Thương và Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn
II
Các nhóm thuộc phạm vi quản lý của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn
1
Ngũ cốc
2
Thịt và các sản phẩm từ thịt
3
Thủy sản và sản phẩm thủy sản (bao gồm các loài lưỡng cư)
4
Rau, củ, quả và sản phẩm rau, củ, quả
5
Trứng và các sản phẩm từ trứng
6
Sữa tươi nguyên liệu
7
Mật ong và các sản phẩm từ mật ong
8
Thực phẩm biến đổi gen
9
Muối
10
Gia vị
11
Đường
12
Chè
13
Cà phê
14
Ca cao
15
Hạt tiêu
16
Điều
17
Nông sản thực phẩm khác
18
Dụng cụ, vật liệu bao gói, chứa đựng thực phẩm trong quá trình sản xuất, chế biến, kinh doanh thực phẩm thuộc lĩnh vực được phân công quản lý
19
Nước đá sử dụng để bảo quản, chế biến sản phẩm thuộc phạm vi quản lý của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn.
III
Các nhóm thuộc phạm vi quản lý của Bộ Công Thương
1
Bia
2
Rượu, Cồn và đồ uống có cồn
3
Nước giải khát
4
Sữa chế biến
5
Dầu thực vật
6
Bột, tinh bột
7
Bánh, mứt, kẹo
8
Dụng cụ, vật liệu bao gói, chứa đựng thực phẩm trong quá trình sản xuất, chế biến, kinh doanh thực phẩm thuộc lĩnh vực được phân công quản lý