Đơn đề nghị Cấp giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm - Mẫu 1a

Mẫu 1a
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------
Địa danh, ngày . tháng ... năm 20 
ĐƠN ĐỀ NGHỊ(1) Cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm
Kính gửi: (tên cơ quan có thẩm quyền cấp) ..
Cơ sở sản xuất (tên giao dịch hợp pháp): 
Địa chỉ tại: 
Điện thoại: .. Fax: 
Giấy phép kinh doanh số  ngày cấp:  đơn vị cấp: 
Ngành nghề sản xuất (tên sản phẩm): 
Công suất thiết kế: ..
Doanh thu dự kiến: ..
Số lượng công nhân viên: . (trực tiếp: ; gián tiếp: .)
Nay nộp hồ sơ xin cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm cho cơ sở ......................................................................................
Chúng tôi cam kết bảo đảm an toàn thực phẩm cho cơ sở trên và chịu hoàn toàn trách nhiệm về những vi phạm theo quy định của pháp luật.
Trân trọng cảm ơn./.
 Hồ sơ gửi kèm gồm:
-
-
-
-
ĐẠI DIỆN CƠ SỞ
(Ký tên, đóng dấu)
(1): Mẫu Đơn áp dụng đối với cơ sở sản xuất thực phẩm