Đơn đề nghị cấp gia hạn chứng chỉ hành nghề y tư nhân (đối với người nước ngoài)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ 
CẤP GIA HẠN CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ Y TƯ NHÂN
(Đối với người nước ngoài)
Kính gửi : Sở Y tế Hà Nội
Tên tôi là: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Năm sinh: . . . . . . . . . . . . . . Quốc tịch: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Chỗ ở hiện tại:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Điện thoại: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Số Hộ chiếu . . . . . . . . . . . . Cấp ngày . . . .tháng . . . .năm . . . . . Tại . . . . . . . . . . . .
Bằng cấp chuyên môn: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Năm tốt nghiệp: . . . . . . . . . . . 
Nơi cấp bằng: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Đã công tác tại cơ sở y dược từ ngày . . . tháng . . năm . . . đến ngày . . . tháng . . năm . 
Đơn vị công tác cuối cùng: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sau khi nghiên cứu Luật Bảo vệ sức khoẻ nhân dân, Pháp lệnh hành nghề y dược tư nhân, Nghị định 103/2003/NĐ-CP, Thông tư số 07/2007/TT-BYT và các quy định khác về hành nghề y;
Đề nghị Sở Y tế Hà Nội cấp Chứng chỉ hành nghề y tư nhân cho tôi theo luật định.
Loại hình đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
	Hồ sơ gồm có:
1) Đơn đề nghị cấp gia hạn CCHN Y cho người nước ngoài (theo mẫu)
2) Giấy chứng nhận đủ sức khoẻ để làm việc 
3) Chứng chỉ hành nghề đã được cấp
4) 02 ảnh chân dung 4cm x6cm
-	5) Giấy phộp lao động
* Số lượng hồ sơ: 01 bộ
Ngày nhận hồ sơ...............................
(Ký và ghi rõ họ tên)
Hà Nội, ngày tháng năm 200
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)