Đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề y tư nhân (đối với người nước ngoài)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ 
CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ Y TƯ NHÂN
(Đối với người nước ngoài)
Kính gửi : Sở Y tế Hà Nội
Tên tôi là: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Năm sinh: . . . . . . . . . . . . . . Quốc tịch: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Chỗ ở hiện tại:. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Điện thoại: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Số Hộ chiếu . . . . . . . . . . . . Cấp ngày . . . .tháng . . . .năm . . . . . Tại . . . . . . . . . . . .
Bằng cấp chuyên môn: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Năm tốt nghiệp: . . . . . . . . . . . 
Nơi cấp bằng: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Đã công tác tại cơ sở y dược từ ngày . . . tháng . . năm . . . đến ngày . . . tháng . . năm . 
Đơn vị công tác cuối cùng: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sau khi nghiên cứu Luật Bảo vệ sức khoẻ nhân dân, Pháp lệnh hành nghề y dược tư nhân, Nghị định 103/2003/NĐ-CP, Thông tư số 07/2007/TT-BYT và các quy định khác về hành nghề y;
Đề nghị Sở Y tế Hà Nội cấp Chứng chỉ hành nghề y tư nhân cho tôi theo luật định.
Loại hình đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
	Hồ sơ gồm có:
1) Đơn đề nghị Cấp Chứng chỉ hành nghề y cho người nước ngoài (theo mẫu);
2) Bản sao hợp pháp bằng cấp chuyên môn
	3) Bản sao hợp pháp chứng chỉ hành nghề hoặc giấy phép hành nghề
	4) Giấy xác nhận thời gian thực hành tại cơ sở y dược
	5) Sơ yếu lý lịch tự thuật
	6) Lý lịch tư pháp
	7) Giấy chứng nhận đủ sức khoẻ để làm việc
	8) Giấy phép lao động
	9) Bản photocopy hộ chiếu
10) 02 ảnh chân dung 4cm x 6cm
	* Bằng cấp chuyên môn và các giấy tờ do cơ quan tổ chức nước ngoài cấp phải được hợp pháp hoá lãnh sự và dịch ra tiếng Việt Nam, bản dịch phải được công chứng theo quy định của pháp luật Việt Nam.
	* Thầy thuốc nước ngoài phải ghi đầy đủ tên bằng chữ nước ngoài, chữ phiên âm, riêng đối với thầy thuốc người Trung Quốc phải có thêm tên gọi cho tiếng Việt Nam 
*Trường hợp người trực tiếp khám chữa bệnh không biết tiếng Việt phải kèm theo hồ sơ của người phiên dịch. Hồ sơ của người phiên dịch gồm: Bản sao hợp pháp bằng cấp chuyên môn, bản sao hợp pháp bằng tốt nghiệp đại học ngoại ngữ hoặc chứng chỉ ngoại ngữ trình độ C, sơ yếu lý lịch.
Ngày nhận hồ sơ...............................
(Ký và ghi rõ họ tên)
Hà Nội, ngày tháng năm 200
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)