Đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (áp dụng đối với người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài)

Mẫu 02
Áp dụng đối với người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 ...... Địa danh
......., ngày tháng năm 20.....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ 
Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: .................................. Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề
.........................................
Họ và tên: 	 
Ngày, tháng, năm sinh: 	
Chỗ ở hiện nay: Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.
Hộ chiếu số:……….……. Ngày cấp:……….… Ngày hết hạn:…..………. Nơi cấp: …..……..….
Điện thoại: ............................................... Email ( nếu có): 	
Văn bằng chuyên môn: Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc các văn bằng chuyên môn khác
Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:
1.
Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn
2.
Văn bản xác nhận quá trình thực hành
3.
Bản sao giấy chứng nhận biết tiếng Việt thành thạo hoặc giấy chứng nhận sử dụng thành thạo ngôn ngữ khác hoặc giấy chứng nhận đủ trình độ phiên dịch trong khám bệnh, chữa bệnh
4.
Bản sao có chứng thực giấy phép lao động
5.
Hai ảnh 04cm x 06cm
Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(ký và ghi rõ họ, tên)