Đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề dược

 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ DƯỢC
Kính gửi: Sở Y tế thành phố Đà Nẵng
Tôi tên là:.............................................................................................
Ngày sinh:........................................Số CMND.......................................
Địa chỉ thường trú: .................................................................................
Điện thoại: .....................................................................................
Bằng cấp chuyên môn: .................................Năm tốt nghiệp.................
Đã công tác trong ngành dược từ năm ........... đến nay như sau:
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
Sau khi nghiên cứu Luật bảo vệ sức khoẻ nhân dân, Các Quy chế chuyên môn về dược hiện hành, Pháp lệnh Hành nghề Y Dược tư nhân và Thông tư hướng dẫn về hành nghề y dược tư nhân. Kính đề nghị Sở Y tế thành phố Đà Nẵng cấp Chứng chỉ hành nghề loại hình: ......................................................... 
 	Về đạo đức nghề nghiệp tôi xin cam đoan không thuộc đối tượng quy định tại điều 6 của Pháp lệnh hành nghề y dược tư nhân
Hồ sơ gửi kèm gồm:
Bản sao bằng tốt nghiệp (có công chứng);
Lý lịch cá nhân (Có xác nhận của chính quyền địa phương hoặc thủ trưởng cơ quan đang công tác);
Bản sao Quyết định nghỉ hưu (nếu có);
Giấy chứng nhận thời gian thực hành; 
Giấy khám sức khoẻ để hành nghề(cơ sở khám từ cấp quận huyện trở lên);
Bản cam kết thực hiện đúng quy định của luật BVSKND, pháp lệnh HNYDTN, Văn bản hướng dẫn và các quy chế chuyên môn có liên quan.
Bản sao CMND, Hộ khẩu;
02 ảnh chân dung cỡ 4x6 cm.
Ý kiến của thủ trưởng cơ quan Đà Nẵng, ngày tháng năm 200…
Đồng ý cho phép HNDTN ngoài giờ Người làm đơn
 (Ký tên và ghi rõ họ tên)