Đơn đăng ký lưu hành thuốc thú y

(NHÀ ĐĂNG KÝ)	CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh Phúc
Số :………../ĐK-CT	(Địa danh), ngày	tháng	năm 200
ĐƠN ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH THUỐC THÚ Y
Kính gửi: Cục Thú y
Căn cứ văn bản số 788/TY-QLT ngày 05/12/2003 của Cục Thú y về việc hướng đăng ký để được phép lưu hành thuốc thú y tại Việt Nam;
NHÀ ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH SẢN PHẨM THUỐC THÚ Y:
Tên nhà đăng ký :……………………………………………………...
Địa chỉ	:…………………………….......................................
Số điện thoại	: ………….. ……………Số Fax ………………….. Email:	:……………………………………..……………… Các chi nhánh (nếu có): ……………………………………..…………..
NHÀ SẢN XUẤT SẢN PHẨM THUỐC THÚ Y
Tên	:…….………………………………………………….....
Địa chỉ	:……………………………...............................................
Số điện thoại :……………………Số Fax.....................………….….....
Email:	:……………………………………..………………….....
Chúng tôi xin đăng ký lưu hành sản phẩm thuốc thú y sau đây:
Tên của sản phẩm:
Dạng bào chế của sản phẩm:
Thành phần và hàm lượng các chất có trong sản phẩm:
Các dạng đóng gói của sản phẩm:
Chỉ định điều trị và liều lượng sử dụng cho từng loài động vật:
Thời gian ngừng sử dụng thuốc đối với từng loài động vật để khai thác thịt,
trứng và sữa (nếu cần thiết):
Khi được phép lưu hành, chúng tôi cam đoan chấp hành đúng các quy định của
pháp luật Việt Nam về thuốc thú y và các điều luật khác có liên quan.
Nơi nhận:
Như trên
Lưu công ty	ĐẠI DIỆN NHÀ ĐĂNG KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
TÓM TẮT ĐẶC TÍNH CỦA SẢN PHẨM
(SPC = Summary of Product Characteristic)
1/ Tên của sản phẩm:
2/ Dạng bào chế của sản phẩm 3/ Đường dùng thuốc
4/ Thành phần, hàm lượng hoạt chất có trong công thức của sản phẩm
5/ Những đặc tính dược lý của sản phẩm bao gồm:
Đặc tính dược lực học
Đặc tính dược động học
6/ Những chỉ định về điều trị và liều lượng sử dụng
7/ Những cảnh báo khi sử dụng
8/ Những cảnh báo cho người sử dụng thuốc để phòng, trị bệnh cho động vật
9/ Thời gian ngừng sử dụng thuốc (withdraw time)
10/ Những thông tin về sử dụng thuốc
11/ Tên và địa chỉ đầy đủ của nhà sản xuất
ĐẠI DIỆN NHÀ ĐĂNG KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
Mã hiệu biểu mẫu: BM-08/CTY-05	Ngày ban hành: 23/5/208
NHÃN CỦA SẢN PHẨM
1/ Nhãn trực tiếp trên đơn vị đóng gói nhỏ nhất:
2/ Nhãn trung gian:
3/ Bản hướng dẫn dùng thuốc:
ĐẠI DIỆN NHÀ ĐĂNG KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)