Đơn đăng ký hoạt động khoa học và công nghệ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---o0o---
ĐƠN ĐĂNG KÝ HOẠT ĐỘNG KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ
Kính gửi: Sở Khoa học và Công nghệ thành phố Hồ Chí Minh
Tên tổ chức: 
Tên đầy đủ bằng tiếng Việt:
Tên viết tắt bằng tiếng Việt (nếu có):
Tên đầy đủ bằng tiếng nước ngoài (nếu có):
Tên viết tắt bằng tiếng nước ngoài (nếu có):
Trụ sở chính:
Địa chỉ
Điện thoại:
Fax:
Email:
Cơ quan quyết định thành lập:
Quyết định thành lập số ...........ngày ....... tháng ....... năm 
(Hoặc “Biên bản của Hội đồng sáng lập ngày ….tháng …năm đối với tổ chức do cá nhân thành lập).
Người đứng đầu:
Họ và tên:
Ngày sinh:	Giới tính
Điện thoại:	Email:
Trình độ đào tạo:	Chức danh khoa học nếu có(nếu có):
CMND số: 	ngày cấp: 	nơi cấp: 
Hộ chiếu: (đối với người nước ngoài): số ngày cấp: 	nơi cấp: 
Các lĩnh vực khoa học và công nghệ xin đăng ký hoạt động: ghi tóm tắt (căn cứ vào lĩnh vực hoạt động trong quyết định thành lập hoặc Điều lệ tổ chức và hoạt động của tổ chức ): 
Tổng số vốn đăng ký:
Số tiền: 	VN đồng
Tôi cam kết về tính chính xác, trung thực và hoàn toàn chịu trách nhiệm về các nội dung kê khai trong Hồ sơ đăng ký hoạt động.
 Nếu được cấp Giấy chứng nhận đăng ký hoạt động khoa học và công nghệ, tôi cam đoan hoạt động đúng nội dung trong Giấy chứng nhận, đúng quy định của pháp luật, và chịu trách nhiệm về mọi hoạt động của tổ chức.
 ………., ngày ........... tháng ............ năm 
	 Người đứng đầu tổ chức
 (ký và ghi rõ họ, tên)