Đơn đăng ký biến động đất đai, tài sản gắn liền với đất

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐĂNG KÝ BIẾN ĐỘNG
ĐẤT ĐAI, TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT
Kính gửi: ………………………………………………….
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
PHẦN GHI CỦA NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ
Đã kiểm tra nội dung đơn đầy đủ, rõ ràng, thống nhất với giấy tờ xuất trình.
 Vào sổ tiếp nhận hồ sơ số: ……………
 Ngày ………… /………… /……………....
Người nhận hồ sơ
(Ký và ghi rõ họ, tên)
I. PHẦN KÊ KHAI CỦA NGƯỜI ĐĂNG KÝ
(Xem kỹ hướng dẫn viết đơn trước khi kê khai; không tẩy xóa, sửa chữa trên đơn)
1. Người sử dụng đất, chủ sở hữu tài sản gắn liền với đất, người quản lý đất
1.1. Tên (viết chữ in hoa): Ông (bà): …………………………………………Năm sinh: ………………………
Số CMND: ………………………..do công an: ……………………….cấp ngày: ………………….....................
Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………………………..
1.2. Tên (viết chữ in hoa): Ông (bà): …………………………………………Năm sinh: ………………………
Số CMND: ………………………..do công an: ……………………….cấp ngày: ………………….....................
Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………………………..
2. Giấy chứng nhận đã cấp
2.1. Số vào sổ cấp GCN: ……………………………….; 2.2. Số phát hành GCN: ……………………………...;
2.3. Ngày cấp GCN: ……………/ ……………/ ………………..;
3. Nội dung biến động về: ………………………………………………………………………………………..
3.1. Nội dung trên GCN trước khi biến động:
…………………………………………………...........;
…………………………………………………...........;
…………………………………………………...........;
3.2. Nội dung sau khi biến động:
…………………………………………………..........;
…………………………………………………..........;
…………………………………………………..........;
4. Lý do biến động…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
5. Tình hình thực hiện nghĩa vụ tài chính về đất đai đối với thửa đất đăng ký biến động
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
6. Giấy tờ liên quan đến nội dung thay đổi nộp kèm theo đơn này gồm có:
- Giấy chứng nhận đã cấp: ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Mẫu số 09/ĐK
Tôi cam đoan nội dung kê khai trên đơn là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
	............................, ngày.......... tháng.......... năm.............
	Người viết đơn
	(Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có)
II. XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP PHƯỜNG, XÃ, THỊ TRẤN
(Đối với hộ gia đình, cá nhân đề nghị được tiếp tục sử dụng đất nông nghiệp khi hết hạn sử dụng)
……………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………...
Ngày .............tháng .............năm .............
Công chức địa chính
(Ký, ghi rõ họ, tên, đóng dấu)
Ngày .............tháng .............năm .............
TM. Ủy ban nhân dân
Chủ tịch
(Ký tên, đóng dấu)
III. Ý KIẾN CỦA CƠ QUAN ĐĂNG KÝ ĐẤT ĐAI
……………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………...
Ngày .............tháng .............năm .............
Người kiểm tra
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)
Ngày .............tháng .............năm .............
Giám đốc
(Ký tên, đóng dấu)
IV. Ý KIẾN CỦA CƠ QUAN TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG
(Chỉ ghi ý kiến đối với trường hợp gia hạn sử dụng đất)
……………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………...
Ngày .............tháng .............năm .............
Người kiểm tra
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)
Ngày .............tháng .............năm .............
Thủ trưởng cơ quan
(Ký tên, đóng dấu)