Đề nghị hưởng chế độ mai táng phí theo Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12 tháng 12 năm 2006 của Chính phủ

Mẫu 1b
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BẢN KHAI 
Đề nghị hưởng chế độ mai táng phí theo Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12 tháng 12 năm 2006 của Chính phủ
1. Phần khai về đối tượng
Họ và tên: ………………………. ………. …………… Nam, nữ
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………
Quê quán: ……………………………………………………………………
Vào Đảng:……………………………. Chính thức: ………………………...
Nhập ngũ (hoặc tham gia kháng chiến) ngày …. tháng ….. năm ………….
Đơn vị hoặc cơ quan: ………………………………………………………...
………………………………………………………………………………..
Về gia đình từ ngày …… tháng ……. năm …………………………………
Đã từ trần ngày ….. tháng ….. năm ………. tại …………………………….
………………………………………………………………………………..
2. Phần khai về thân nhân của đối tượng
Họ và tên: ………………………………………………. Nam, nữ. 
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………
Quê quán: ……………………………………………………………………
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: …………………………………………….
………………………………………………………………………………..
Quan hệ với người chết ………………………………………………………
Những người cùng hàng thừa kế gồm: ………………………………………
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
	3. Người đại diện cơ quan, tổ chức, đơn vị (đối với trường hợp không còn thân nhân).
Họ và tên người đại diện: ……………………………… Năm sinh:………..
Cấp bậc, chức vụ: ……………………………………………………………
Chịu trách nhiệm khai về đối tượng tại điểm (1) dựa vào hồ sơ, lý lịch, giấy tờ hợp pháp khác có liên quan của đương sự do cơ quan, đơn vị đang quản lý để xác nhận.
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Khai tại: ………………………………………………………………….......
Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
	 ………., Ngày … tháng … năm 200.…
Người đại diện khai
(ký, ghi rõ họ tên)
Xác nhận của Hội CCB xã, phường, thị trấn
(ký tên, đóng dấu)
Thủ trưởng
Cơ quan, tổ chức, đơn vị
(ký tên, đóng dấu)