Biểu mẫu Văn bản từ chối nhận di sản thừa kế

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
VĂN BẢN TỪ CHỐI NHẬN 
DI SẢN THỪA KẾ
Hôm nay, ngày ......tháng ........ năm 2010, tại ..
Tôi tên là	: 
Sinh ngày	: 
CMND số	: 
Hộ khẩu thường trú tại: ..
Tôi là  
Tôi là vợ/chồng, cha/mẹ, con cái của ông/bà  theo “Giấy khai sinh”/“Giấy đăng ký kết hôn” – là người được hưởng di sản thừa kế theo pháp luật thuộc hàng thừa kế thứ nhất của ông/bà ., đã chết ngày theo “Giấy chứng tử” số ., do UBND .., lập ngày  
Bằng văn bản này, tôi tự nguyện từ chối nhận di sản thừa kế của ông/bà ..
1. Di sản của ông/bà .. để lại là: 
Quyền sở hữu nhà ở và quyền sử dụng đất ở tại địa chỉ: Số , thành phố Hà Nội thuộc quyền sở hữu và sử dụng hợp pháp của ông/bà  theo “Giấy chứng nhận ” số , hồ sơ gốc/vào sổ cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng đất số:  do UBND ., thành phố Hà Nội cấp ngày , cụ thể như sau:
a/ Nhà ở:
- Địa chỉ: ............................................................, thành phố Hà Nội
- Tổng diện tích sử dụng: ...................m2 (................................. mét vuông)
- Diện tích xây dựng: ...................... m2 (................................... mét vuông)
- Kết cấu nhà: ..................................
- Số tầng: .......................
b/ Đất ở:
- Thửa đất số: ...........................
- Tờ bản đồ số: ........................ 
- Diện tích: ............................... m2 (.................................. mét vuông)
- Hình thức sử dụng:
	+ Riêng: .............................. m2 (............................................. mét vuông)
	+ Chung: ................... m2 (.......................... mét vuông)
2. Quyền từ chối nhận di sản thừa kế
Căn cứ theo quy định tại Điều 642 của Bộ luật Dân sự 2005, tôi là người có quyền từ chối nhận di sản thừa kế là nhà và đất tại địa chỉ: Số , thành phố Hà Nội của ông/bà  để lại.
Nay tôi tự nguyện từ chối nhận toàn bộ phần di sản thừa kế mà tôi được hưởng theo pháp luật của ông/bà ...
3. Cam kết của người từ chối nhận di sản thừa kế
- Việc từ chối này không nhằm mục đích trốn tránh hay để thoát khỏi bất cứ nghĩa vụ dân sự hay khoản nợ vật chất nào của tôi. Nếu sai, tôi sẽ chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật;
- Việc từ chối nhận di sản trong thời gian pháp luật quy định;
- Những thông tin về nhân thân, về tài sản nói trên là đúng sự thực;
- Việc lập Văn bản này là hoàn toàn tự nguyện, không bị lừa dối, không bị ép buộc;
- Không khiếu nại hay yêu cầu bồi thường gì đối với Công chứng viên ký văn bản này.
	Tôi đã tự đọc lại nguyên văn Văn bản này, đồng ý tất cả các nội dung trong văn bản, ký tên dưới đây để làm bằng chứng.
NGƯỜI TỪ CHỐI NHẬN DI SẢN THỪA KẾ