Biểu mẫu Tóm tắt lý lịch và hành vi vi phạm pháp luật của người bị đề nghị trục xuất - Mẫu số 69/TTLL-TX

Mẫu số 69/TTLL-TX
Form No. 69/TTLL-TX
Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2019/TT-BCA Promulgated together with Circular No. 07/2019/TT-BCA ngày/dated 20/3/2019
....................(1) 
....................(2) 
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Independence - Freedom - Happiness
TÓM TẮT LÝ LỊCH VÀ HÀNH VI VI PHẠM PHÁP LUẬT CỦA NGƯỜI BỊ ĐỀ NGHỊ TRỤC XUẤT
CURRICULUM VITAE AND VIOLATION ACTS OF PERSON SUBJECT TO DEPORTATION
I. BẢN THÂN/CURRICULUM VITAE
Họ và tên/Full name: ...................................................................................................................... Nam/Nữ/Gender: ............................................
Số hộ chiếu/Passport number: ....
Ngày cấp/Date of issue: Nơi cấp/Place of issue:..
Sinh ngày/Date of birth: .././....Tại/Place of birth: ....
Quốc tịch/Nationality: Tôn giáo/Religion: ..
Chỗ ở hiện nay/Current address: ..
Nghề nghiệp/Profession:..................................................Nơi làm việc/Working address:............................................................................
...
Lịch sử bản thân/Personal history (ghi tóm tắt từ khi đến Việt Nam làm gì, ở đâu/sumarizing from the first time to Vietnam: profession, working address): 
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
	II. QUÁ TRÌNH VI PHẠM PHÁP LUẬT/PROCESS OF VIOLATION 
	(Ghi tóm tắt các hành vi vi phạm pháp luật, hình thức, biện pháp xử lý, kể cả những hành vi đã vi phạm nhưng chưa được xử lý, đặc biệt là những hành vi vi phạm đang được xem xét để đề nghị áp dụng biện pháp trục xuất, các tình tiết tăng nặng, giảm nhẹ và thái độ của người vi phạm khi bị phát hiện, xử lý/Sumarizing violation acts, forms and measures of handling, including violation acts which are not handled, especially the violation acts are considering to apply derpotation measure, extenuating and aggravating circumstance and the offender's attitude when is detected and handled)
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
..........(3)......., ngày/date ........ tháng/ month ........ năm/ year..
(4) ................................................
(Ký tên/signature, đóng dấu/official stamp; ghi rõ chức vụ/position, họ tên/full name)
(1) Tên cơ quan chủ quản của cơ quan lập bản tóm tắt/Name of the governing body of the agency made a summary; (2) Cơ quan lập tóm tắt lý lịch về hành vi vi phạm/Name of the agency made a sumarizing curriculum vitae and violation acts; (3) Ghi rõ địa danh hành chính/Clearly write the administrtative place; (4) Thủ trưởng cơ quan lập bản tóm tắt lý lịch về hành vi vi phạm/Name leader of the agency made a sumarizing curriculum vitae and violation act