Biểu mẫu Giấy đề nghị khấu trừ thuế nước ngoài vào thuế phải nộp tại Việt Nam theo hiệp định giữa Việt Nam và (tên nước/vùng lãnh thổ ký kết) (Áp dụng cho các tổ chức, cá nhân là đối tượng cư trú của Việt Nam) - Mẫu số 02/HTQT

Mẫu số: 02/HTQT
(Ban hành kèm theo Thông tư số 156/TT-BTC ngày 6/ 11/2013 của Bộ Tài chính)
GIẤY ĐỀ NGHỊ
KHẤU TRỪ THUẾ NƯỚC NGOÀI VÀO THUẾ PHẢI NỘP TẠI VIỆT NAM
THEO HIỆP ĐỊNH GIỮA VIỆT NAM VÀ (tên Nước/Vùng lãnh thổ ký kết).....
 (Áp dụng cho các tổ chức, cá nhân là đối tượng cư trú của Việt Nam)
Đề nghị đánh dấu (x) vào ô trống thích hợp:
* Áp dụng cho tổ chức 	* Áp dụng cho cá nhân
I.	ĐỐI TƯỢNG ĐỀ NGHỊ
1.	Người nộp thuế:
1.1.
Tên đầy đủ:..............................................................................................................
Giấy phép kinh doanh hoặc Giấy phép hành nghề * 
CMND * Hộ chiếu *
Số: ..........................................
Ngày cấp:......../......../............ tại ....................... Cơ quan cấp..................................
1.2.
Tên sử dụng trong giao dịch
1.3.
Tư cách pháp lý
Pháp nhân
*
Cá nhân hành nghề độc lập 
*
Liên danh không tạo pháp nhân
*
Cá nhân hành nghề phụ thuộc
*
Khác
Nêu rõ:.....................................
*
1.4. a.
Địa chỉ tại Việt Nam:............
Số điện thoại:Số Fax:  E-mail: ....
Địa chỉ trên là:
Trụ sở chính * Nhà ở thường trú * Khác * Nêu rõ: ..............
1.4.b.
Địa chỉ giao dịch tại Việt Nam (nếu khác với địa chỉ nêu trên)...........
Số điện thoại: Số Fax:  E-mail: ...........
1.5.
Quốc tịch: 
Việt Nam *
Nước ký kết *
Nước khác .*
1.6.
Mã số thuế tại Việt Nam (nếu có): .....................................................................
1.7.a
Địa chỉ tại Nước ký kết:..............................................................................
Số điện thoại:Số Fax:  E-mail:...................
Địa chỉ trên là:
Văn phòng * Cơ sở thường trú * Nơi làm việc * Nơi lưu trú *
Khác * Nêu rõ: ..............
1.7.b.
Địa chỉ giao dịch tại Nước ký kết (nếu khác với địa chỉ nêu trên)..........
Số điện thoại:Số Fax:  E-mail: ...............
1.8.
Mã số thuế tại Nước ký kết (nếu có)...........................................................
2.	Đại diện được uỷ quyền Trường hợp người nộp thuế uỷ quyền cho đại diện hợp pháp thực hiện các thủ tục áp dụng Hiệp định, bên được uỷ quyền phải kê khai đầy đủ các thông tin kể cả phần I.2. của Giấy đề nghị này.
:	*
2.1.
Tên đầy đủ:.........................................................................................................
Giấy phép kinh doanh hoặc Giấy phép hành nghề * 
CMND * Hộ chiếu *
Số: ..........................................
Ngày cấp:......../......../............ tại ....................... Cơ quan cấp............................
2.2.
Địa chỉ:..............................................................................................................
Số điện thoại:................. Số Fax:............................... E-mail:.............................
2.3.
Mã số thuế (nếu có):............................................................................................
2.4.
Giấy uỷ quyền số: ................... ngày ..........................
2.5.
Tư cách pháp lý
Pháp nhân
*
Cá nhân hành nghề phụ thuộc
*
Liên danh không tạo pháp nhân 
*
Khác
*
Đại lý thuế 
*
Nêu rõ:..........................................
II. 	ĐỐI TƯỢNG CHI TRẢ THU NHẬP
 (Trường hợp nhiều đối tượng chi trả thu nhập, phải lập bảng kê kèm theo Giấy đề nghị này với đầy đủ các thông tin dưới đây)
1.
Tên đầy đủ:..........................................................................................................
Giấy phép kinh doanh hoặc Giấy phép hành nghề *
CMND * Hộ chiếu *
Số: ..........................................
Ngày cấp:......../......../............ tại ....................... Cơ quan cấp............................
2.
Địa chỉ:...................................................................................................................
Số điện thoại:................. Số Fax:...............................E-mail:.............................
3.
Mã số thuế (nếu có):...............................................................................................
4.
Tư cách pháp lý
Pháp nhân
*
Cá nhân hành nghề phụ thuộc
*
Liên danh không tạo pháp nhân 
*
Khác
Nêu rõ:..........................................
*
III. 	NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ
1.	Năm đề nghị áp dụng Hiệp định: .
2.	Đối tượng đề nghị khấu trừ thuế đã nộp ở nước ngoài điền các thông tin được ghi tại các mục dưới đây.
2.1.	Số thuế đề nghị khấu trừ trực tiếp ........................................................................
	- Số thu nhập chịu thuế ở nước ngoài:....................................................................
- Loại thu nhập: .....................................................................................................
- Thời gian phát sinh thu nhập: ..............................................................................
- Thuế suất: ...........................................................................................................
	- Số thuế đã nộp ở nước ngoài: ..............................................................................
2.2.	Số thuế khoán đề nghị khấu trừ: ............................................................................
	- Số thu nhập nhận được ở nước ngoài thuộc diện khoán thuế: ...........................
- Loại thu nhập: .....................................................................................................
	- Thời gian phát sinh thu nhập: .............................................................................
	- Thuế suất: ............................................................................................................
2.3.	Số thuế đề nghị khấu trừ gián tiếp: ........................................................................
- Số thu nhập chịu thuế ở nước ngoài: ...................................................................
- Loại thu nhập: .....................................................................................................
- Thời gian phát sinh thu nhập:...............................................................................
	- Thuế suất: ......................... ............................................................................
	- Số thuế đã nộp ở nước ngoài: ..........................................................................
IV. 	THÔNG TIN VỀ GIAO DỊCH PHÁT SINH THU NHẬP LIÊN QUAN ĐẾN SỐ THUẾ ĐỀ NGHỊ ÁP DỤNG HIỆP ĐỊNH
1.	Giải trình tóm tắt về giao dịch:
2. 	Giải trình khác:
3.	Tài liệu gửi kèm:
	1. ..........
	2. ..........
	3. ..........
Tôi cam đoan các thông tin, tài liệu đã cung cấp là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về các thông tin, tài liệu này./.
NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ
Họ và tên:.
Chứng chỉ hành nghề số:.......
...., ngày .......tháng ....năm ....
 NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc 
ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ
 (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu)