Biểu mẫu Giấy chứng tử

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
----------------
Mẫu TP/HT12
Số: 
Quyển số: 
GIẤY CHỨNG TỬ
Căn cứ giấy báo tử số  ngày  tháng  năm 
Của người (hoặc cơ quan) báo tử: 
Nơi thường trú ..
Số chứng minh nhân dân hoặc hộ chiếu: .
Quan hệ với người chết ..
NAY CHỨNG TỬ:
Họ tên người chết .. Nam, nữ .
Sinh ngày  tháng  năm 
Dân tộc .. Quốc tịch ..
Nơi thường trú ..
Chết ngày  tháng  năm 
Nơi chết ..
Nguyên nhân chết .
Việc mai táng phải tiến hành chậm nhất trong vòng 24 giờ kể từ khi chết, trừ trường hợp có quyết định khác của cơ quan có thẩm quyền theo luật định 
 Ngày  tháng  năm 
 T/M UNMD
 (Ký tên, đóng dấu)
Ủy ban nhân dân Xã, Phường ...
Quận, Huyện 
Tỉnh, Thành Phố