Biểu mẫu Giấy chứng nhận gia đình thuộc diện hộ nghèo

	ỦY BAN NHÂN DÂN	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
	XÃ QUẢNG TÍN	Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
	Số: /GCN-UBND	Quảng Tín, ngày tháng 11 năm 2016
GIẤY CHỨNG NHẬN 
GIA ĐÌNH THUỘC DIỆN HỘ NGHÈO NĂM 2016
(Điều tra, rà soát năm 2016 áp dụng cho năm 2017)
Căn cứ Quyết định số: 59/2015/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ ngày 19 tháng 11 năm 2015 về việc ban hành chuẩn nghèo tiếp cận đa chiều áp dụng cho giai đoạn 2016 – 2020; 
Căn cứ Quyết định số: 1614/QĐ-TTg ngày 15/9/2015 của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt Đề án tổng thể “Chuyển đổi phương pháp tiếp cận đo lường nghèo từ đơn chiều sang đa chiều áp dụng cho giai đoạn 2016-2020”.
Căn cứ Quyết định số: /QĐ-UBND của Ủy ban nhân dân huyện Đăk R’Lấp về việc 
Theo danh sách hộ nghèo, hộ cận nghèo đã được công nhận lưu tại Ủy ban nhân dân xã. Nay ủy ban nhân dân xã Quảng Tín chứng nhận:
Họ và tên chủ hộ: 
Mã số hộ: HN2016.T1.0001
Địa chỉ: Thôn 1, xã Quảng Tín, huyện Đắk R’Lấp, tỉnh Đăk Nông
Là hộ thuộc diện hộ nghèo năm 2016 (Điều tra, rà soát năm 2016 áp dụng cho năm 2017) gồm các thành viên như sau:
TT
Họ và Tên
Ngày tháng năm sinh
Dân tộc
Mối quan hệ với chủ hộ
Nam
Nữ
1
2
3
4
5
Tổng số khẩu được công nhận là: khẩu
Giấy chứng nhận có giá trị sử dụng từ 01/01/2017 đến 31/12/2017./.
	TM. ỦY BAN NHÂN DÂN
	CHỦ TỊCH