Biểu mẫu Báo cáo công tác dược cổ truyền

Biểu mẫu 1. Báo cáo công tác dược cổ truyền 
(Ban hành kèm theo Quyết định số    /QĐ-BYT ngày    tháng    năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
BÁO CÁO CÔNG TÁC DƯỢC CỔ TRUYỀN
Năm...........
TT
Nội dung
Đơn vị
Số lượng
Tỷ lệ (%)
1
Tổng số tiền mua thuốc, trong đó:
1.000đ
tiền mua thuốc/viện phí
Tiền thuốc ngoại nhập
tiền thuốc /viện phí
Tiền thuốc trong nước sản xuất
tiền thuốc /viện phí
1.1.
Tiền thuốc hóa dược
tiền thuốc /viện phí
1.2.
Tổng số tiền mua thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền, trong đó:
tiền thuốc /viện phí
Tiền thuốc ngoại nhập
1.000đ
tiền thuốc/viện phí
Tiền thuốc trong nước sản xuất
1.000đ
tiền thuốc /viện phí
1.3.
Tổng số tiền mua dược liệu
1.000đ
tiền thuốc /viện phí
1.4.
Tổng số tiền mua vị thuốc cổ truyền
1.000đ
tiền thuốc /viện phí
2
Các nguồn tiền thuốc đã sử dụng
1.000đ
Trong đó:
Tiền thuốc BHYT
1.000đ
tiền thuốc BHYT/VP
Tiền thuốc khác
1.000đ
tiền thuốc khác/VP
3
Tai biến trong sử dụng thuốc
- Do nhầm lẫn, sai sót kỹ thuật
lần
- Do tác dụng không mong muốn của thuốc
lần
4
Báo cáo về tác dụng không mong muốn của thuốc đến Trung tâm Quốc gia về thông tin và phản ứng có hại của thuốc
- Tự nhận xét việc thực hiện các quy định về công tác Dược cổ truyền: ...
- Kiến nghị với Sở Y tế, Bộ Y tế: 
Ngày.thángnăm
TRƯỞNG KHOA DƯỢC
Họ và tên:
TRƯỞNG PHÒNG TCKT
Họ và tên:
GIÁM ĐỐC
(ký tên, đóng dấu)