Biên bản về việc cá nhân/tổ chức vi phạm hành chính không nhận quyết định xử phạt vi phạm hành chính về thuế (áp dụng đối với trường hợp giao quyết định xử phạt trực tiếp)

Mẫu số: 05/BB
TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN[1]
TÊN CƠ QUAN LẬP
 BIÊN BẢN
 --------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 ---------------
Số: ……/BB-KNQĐ
BIÊN BẢN
Về việc cá nhân/tổ chức vi phạm hành chính
không nhận quyết định xử phạt vi phạm hành chính về thuế 
(Áp dụng đối với trường hợp giao quyết định xử phạt trực tiếp)
Hôm nay, ngày … tháng … năm ……., tại ....................................................................................... 
Chúng tôi gồm:[2].........................................................................................
đã đến giao Quyết định số……./QĐ-….. ngày…...tháng…..năm…….do ông/bà………..chức vụ:……………………… ký, về việc.... cho ông (bà)/tổ chức vi phạm hành chính có tên trong Quyết định số……/QĐ-……. ngày….tháng…..năm…. để thi hành nhưng ông (bà)/tổ chức này cố tình không nhận Quyết định.
Vì vậy, tiến hành lập biên bản này với sự chứng kiến (nếu có) của:[3] .......
và có xác nhận của chính quyền địa phương là: [4].............................................
Biên bản gồm ….. trang, được lập thành …. bản có nội dung và giá trị như nhau; sau khi đọc biên bản, những người có mặt đồng ý về nội dung biên bản và cùng ký vào biên bản. Biên bản được lưu trong hồ sơ và giao cho chính quyền địa phương 01 bản./.
ĐẠI DIỆN CHÍNH QUYỀN ĐỊA PHƯƠNG
 (Xác nhận, ký và ghi rõ họ tên, chức vụ)
NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN
 (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đơn vị)
NGƯỜI CHỨNG KIẾN
 (Ký, ghi rõ họ tên)
__________________
[1] Ghi tên theo hướng dẫn của Bộ Nội vụ về thể thức và kỹ thuật trình bày văn bản hành chính; 
[2] Ghi họ tên, chức vụ, đơn vị của người giao quyết định xử phạt vi phạm hành chính;
[3]Nếu người chứng kiến cũng là người của chính quyền địa phương thì ghi rõ họ tên, chức vụ của họ;
[4]Ghi rõ tên xã, phường, thị trấn nơi cá nhân vi phạm cư trú/tổ chức vi phạm có trụ sở.