Biên bản kiểm tra về phòng cháy và chữa cháy (Ghi nội dung kiểm tra về vấn đề gì)

(Tên cơ quan cấp trên trực tiếp)
(Tên cơ quan, tổ chức của người chủ trì kiểm tra)
--------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
BIÊN BẢN KIỂM TRA VỀ PHÒNG CHÁY VÀ CHỮA CHÁY
(Ghi nội dung kiểm tra về vấn đề gì)	
-------------------------------------
Hồi 	 giờ 	ngày 	, tại 	
Địa chỉ: 	
Chúng tôi gồm:
Đại diện:	
- Ông/bà: 	Chức vụ: 	
- Ông/bà: 	 Chức vụ: 	
- 	
- 	
Đã tiến hành kiểm tra đối với	
Đại diện  	
- Ông/bà: 	 Chức vụ: 	
- Ông/bà: 	 Chức vụ: 	
Tình hình và kết quả kiểm tra như sau:
(Ghi phần trình bày của cơ sở, phần kiểm tra hồ sơ, phần kiểm tra thực tế, nội dung kiểm tra của từng vấn đề, nhận xét đánh giá về kiến nghị kết luận)
Biên bản được lập xong hồi 	 giờ 	 ngày 	gồm trang 	 được lập thành	 bản, mỗi bên liên quan giữ 01 bản,đã đọc lại cho mọi người cùng nghe, công nhận đúng và nhất trí ký tên dưới đây.
ĐẠI DIỆN CƠ SỞ
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ LIÊN QUAN
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
ĐẠI DIỆN ĐOÀN KIỂM TRA
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)