Biên bản ghi nhận sự tự nguyện ly hôn và hoà giải thành

TOÀ ÁN NHÂN DÂN.....(1)
__________________
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
________________________________________________
            .........., ngày.........  tháng.........  năm.........
BIÊN BẢN GHI NHẬN SỰ TỰ NGUYỆN LY HÔN VÀ HOÀ GIẢI THÀNH
Căn cứ vào khoản 2 Điều 186 của Bộ luật tố tụng dân sự;
Căn cứ vào Điều 90 Luật hôn nhân và gia đình;
Căn cứ vào biên bản hoà giải ngày… tháng... năm...…...
Xét thấy các đương sự thật sự tự nguyện ly hôn và đã thoả thuận được với nhau về việc giải quyết các vấn đề có tranh chấp trong vụ án về hôn nhân và gia đình thụ lý số:…/…./TLST-HNGĐ ngày…tháng… năm.........
Lập biên bản ghi nhận sự tự nguyện ly hôn và hoà giải thành các vấn đề có tranh chấp trong vụ án do các đương sự đã thật sự tự nguyện ly hôn và thoả thuận được với nhau về việc giải quyết toàn bộ vụ án; cụ thể như sau:(2)
         1…………………………………………………………………..…………......
            2………………………………………………………….…………………………......
            3..…………………………………………………………………………………......
Trong thời hạn 7 ngày, kể từ ngày lập biên bản ghi nhận sự tự nguyện ly hôn và hoà giải thành, nếu đương sự nào có thay đổi ý kiến về sự thoả thuận trên đây, thì phải làm thành văn bản gửi cho Toà án. Hết thời hạn này, nếu không có đương sự nào thay đổi ý kiến về sự thoả thuận đó, thì Toà án ra quyết định công nhận sự thoả thuận của các đương sự và quyết định này có hiệu lực pháp luật ngay sau khi ban hành, không bị kháng cáo, kháng nghị theo thủ tục phúc thẩm.
Các đương sự tham gia phiên hoà giải
(chữ ký hoặc điểm chỉ)
Họ và tên
Thẩm phán
 chủ trì phiên hoà giải
Nơi nhận:
- Những người tham gia hoà giải;
- Ghi cụ thể các đương sự vắng mặt theo quy định
- tại khoản 3 Điều 184 của BLTTDS;
- Lưu hồ sơ vụ án.
Hướng dẫn sử dụng:
(1) Ghi tên Toà án tiến hành phiên hoà giải và lập biên bản hoà giải thành; nếu là Toà án nhân dân cấp huyện, thì  cần ghi huyện gì thuộc tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nào (ví dụ: Toà án nhân dân huyện X, tỉnh H). Nếu là Toà án nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, thì ghi rõ Toà án nhân dân tỉnh, (thành phố) nào (ví dụ: Toà án nhân dân tỉnh H).
 (2) Ghi đầy đủ cụ thể từng vấn đề phải giải quyết trong vụ án mà các đương sự đã thoả thuận được với nhau (quan hệ hôn nhân, việc nuôi con, chia tài sản).
Chú ý: Biên bản này phải được giao (gửi) ngay cho các đương sự tham gia hoà giải.