Báo cáo về việc hoàn thành các nội dung và yêu cầu của Đề án bảo vệ môi trường đã được phê duyệt/xác nhận

… (1) …
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: …
(Địa danh), ngày … tháng … năm …
BÁO CÁO
VỀ VIỆC HOÀN THÀNH CÁC NỘI DUNG VÀ YÊU CẦU CỦA ĐỀ ÁN BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG ĐÃ ĐƯỢC PHÊ DUYỆT/XÁC NHẬN 
của “… (2) …”
1. Tên cơ sở/khu sản xuất, kinh doanh và dịch vụ tập trung:
	Địa điểm hoạt động:
	Địa chỉ liên hệ:…
	Điện thoại: …; Fax: …; E-mail: …
2. Tên cơ quan, doanh nghiệp chủ quản (nếu có):
	Địa chỉ liên hệ: …
	Điện thoại: …; Fax: …; E-mail: …
3. Tên cơ quan được thuê đo đạc, phân tích về môi trường: (nếu có)
	Địa chỉ liên hệ: …
	Điện thoại: …; Fax: …; E-mail: …
4. Thời gian tiến hành đo đạc, lấy mẫu, phân tích mẫu:
5. Thiết bị, phương pháp đo đạc, lấy mẫu và phân tích mẫu được sử dụng
6. Kết quả vận hành các công trình xử lý về môi trường
6.1. Công trình xử lý chất thải khí (trình bày theo mẫu bảng dưới đây):
6.2. Công trình xử lý chất thải lỏng (trình bày theo mẫu bảng dưới đây):
Lần đo đạc, lấy mẫu phân tích (**);
Tiêu chuẩn/Quy chuẩn đối chiếu
Lưu lượng thải (Đơn vị tính)
Hàm lượng thải đối với những thông số ô nhiễm đặc trưng (*) cho Dự án 
Thông số A (Đơn vị tính)
Thông số B (Đơn vị tính)
v.v…
Lần 1
Lần 2
Lần 3
TCVN/QCVN………
Ghi chú:
(*) Thông số ô nhiễm đặc trưng được thải ra từ hoạt động của cơ sở/khu sản xuất, kinh doanh và dịch vụ tập trung (theo TCVN bắt buộc áp dụng hoặc QCVN tương ứng)
(**) Số lần đo đạc, lấy mẫu tối thiểu là 03 (ba) lần vào những khoảng thời gian khác nhau trong điều kiện hoạt động bình thường để bảo đảm xem xét, đánh giá về tính đại diện và ổn định của chất thải.
6.3. Quản lý và xử lý chất thải rắn, chất thải nguy hại
Kết quả được trình bày dựa theo các quy định hiện hành về quản lý chất thải rắn thông thường, chất thải y tế và chất thải rắn nguy hại (Chất thải nguy hại thực hiện theo hướng dẫn tại Thông tư số 12/2006/TT-BTNMT và Quyết định số 23/2006/QĐ-BTNMT ngày 26/12/2006 của Bộ Tài nguyên và Môi trường).
6.4. Các công trình xử lý môi trường khác (nếu có)
7. Kết quả thực hiện các nội dung khác về bảo vệ môi trường
(Kết quả được trình bày dựa theo những nội dung về bảo vệ môi trường đã nêu trong đề án bảo vệ môi trường đã được phê duyệt, xác nhận).
8. Cam kết
Chúng tôi cam kết rằng những thông tin, số liệu nêu trên là đúng sự thực; nếu có gì sai trái, chúng tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
Nơi nhận:
- … (3) …
-
- Lưu …
… (4) …
(Ký, ghi họ tên, chức danh, đóng dấu)
Ghi chú:
(1) Tên tổ chức, cá nhân quản lý cơ sở/khu sản xuất, kinh doanh và dịch vụ;
(2) Tên đầy đủ của cơ sở/khu sản xuất, kinh doanh và dịch vụ;
(3) Tên cơ quan có thẩm quyền phê duyệt/xác nhận đề án bảo vệ môi trường;
(4) Chủ cơ sở/khu sản xuất, kinh doanh và dịch vụ.