Báo cáo định kỳ xả nước thải vào nguồn nước

 DOANH NGHIỆP TN CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 ………………….	 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 Số: ...../ BC -DN	
......., ngày .... tháng .... năm .....
BÁO CÁO ĐỊNH KỲ XẢ NƯỚC THẢI VÀO NGUỒN NƯỚC
(Từ tháng 01/2009 đến tháng 12/2009)
Kính gửi: Sở Tài nguyên và Môi trường…………..
Phần chung:
Tổ chức, cá nhân: ......................................................................
Địa chỉ cơ quan: ...........................................................
Điện thoại: ...................	; Fax: .......................................
Giấy phép xã nước thải vào nguồn nước số: ............ ngày ........................
Thời hạn của giấy phép: Đến năm ......... (5 năm).
Cơ quan cấp giấy phép: UBND tỉnh Quảng Bình.
Vị trí nơi xã thải: .............................................................................
Tọa độ vị trí điểm xã thải (hệ VN 2000)
Vị trí 1: X = ...............	Y = ........................
Vị trí 2: X = ..............	Y = .....................
Kết quả hoạt động xã nước thải vào nguồn nước:
Từ 01 tháng 01 năm 2009 đến 31 tháng 12 năm 2009
Phương thức và chế độ xã thải: Tự chảy.
Lưu lượng nước thải: 1500 m3/ngày,đêm
Các thông số về nồng độ chất ô nhiễm được phép xã thải:
Thông số
Đơn vị tính
Kết quả xét nghiệm nước thải trước khi xã vào nguồn nước
Giới hạn cho phép theo TCVN 5945 ¸ 2005
A
B
C
Độ pH
-
.
.
.
.
BOD5
mg/l
.
.
.
.
COD
mg/l
.
.
.
.
Crôm (VI)
mg/l
.
.
.
.
Sắt tổng số
mg/l
.
.
.
.
Sulfua
mg/l
.
.
.
.
Phospho tổng số
mg/l
.
.
.
.
Cadimi
mg/l
.
.
.
.
Amoniac (tính theo nitơ)
mg/l
.
.
.
.
Tổng nitơ
mg/l
.
.
.
.
Nguồn nước tiếp nhận nước thải: Bờ biển Hải Ninh, huyện Quảng Ninh.
Đề xuất, kiến nghị:
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 
 GIÁM ĐỐC