Bảng tổng hợp phí xăng dầu

Mẫu số: 01-2/ĐNHT
(Ban hành kèm theo Thông tư số 28/2011/TT-BTC ngày 28/02/2011 của Bộ Tài chính)
BẢNG TỔNG HỢP PHÍ XĂNG DẦU
(Kèm theo Giấy đề nghị hoàn trả khoản thu NSNN số ... ngày ... tháng... năm...)
[01] Kỳ phát sinh khoản đề nghị hoàn: từ....đến...
[02] Tên người nộp thuế:…………...................….........………………….…………
[03] Mã số thuế:
[04] Tên đại lý thuế:………………………............…………………………………..
[05] Mã số thuế:
Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam
Số TT
Loại
xăng dầu
xuất khẩu
Tờ khai hải quan
Số lượng xăng dầu xuất khẩu
Mức phí xăng dầu đã trả (đồng/đơn vị tính)
Tiền phí
đề nghị hoàn
Số
Ngày, tháng, năm
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)=(5)x(6)
A. Xăng (đơn vị tính: Lít):
1
...
...
...
B. Diezen (đơn vị tính: Lít):
1
...
...
...
C. Dầu mỡ nhờn (đơn vị tính: Kg):
1
...
...
...
Cộng
Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những số liệu đã khai./.
NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ
Họ và tên:..............................
Chứng chỉ hành nghề số:...............
Ngày ......... tháng....... năm ............
NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc
ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ
Ký, ghi rõ họ tên; chức vụ và đóng dấu (nếu có)