Bảng tổng hợp khối lượng, giá trị quyết toán công trình

TÊN CƠ QUAN QUYẾT ĐỊNH ĐẦU TƯ
TÊN CHỦ ĐẦU TƯ
------------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------***------------
Địa danh, ngày.........tháng..........năm..........
BẢNG TỔNG HỢP KHỐI LƯỢNG, GIÁ TRỊ QUYẾT TOÁN CÔNG TRÌNH
Tên công trình (hoặc tên dự án, thiết kế kỹ thuật-dự toán);
Các Quyết định phê duyệt Dự án (nếu có): ghi số Quyết định, ngày tháng, cơ quan quyết định;
Các Quyết định phê duyệt các Thiết kế kỹ thuật - Dự toán (như trên);
Phạm vi công trình: nêu rõ thuộc những tỉnh, thành phố nào.
Các đơn vị thi công: liệt kê tên các đơn vị có tư cách pháp nhân đầy đủ đã tham gia thi công công trình;
Thời gian thi công công trình từ tháng ........năm..........đến tháng.........năm............: (ghi thời gian bắt đầu và thời gian kết thúc thi công không phụ thuộc vào một đơn vị thi công cụ thể);
Nguồn vốn đầu tư:
+ Ngân sách Nhà nước........ Triệu đồng cho các hạng mục (kê các hạng mục đầu tư riêng bằng nguồn vốn ngân sách Nhà nước) (nếu có);
+ Ngân sách khác............triệu đồng (kê các hạng mục đầu tư riêng bằng từng nguồn vốn) (nếu có);
Nơi lưu sản phẩm tại: (ghi tên đơn vị đã lưu trữ sản phẩm theo chỉ định của cơ quan quyết định đầu tư).
Bảng tổng hợp khối lượng, giá trị công trình (hoặc Dự án, Thiết kế kỹ thuật
- Dự toán)
TT
Tên hạng mục công trình
Khối lượng
Giá trị
Ghi chú
Thiết kế KT-DT
Hoàn thành được nghiệm thu
Dự toán
Thực hiện
1
2
3
THỦ TRƯỞNG
(Ký tên và đóng dấu)