Bảng kê khai thông tin người phụ thuộc giảm trừ gia cảnh - Mẫu số 05-3/BK-QTT-TNCN

Mẫu số: 05-3/BK-QTT-TNCN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 92/2015/TT-BTC ngày
15/6/2015 của Bộ Tài chính)
Phụ lục
BẢNG KÊ THÔNG TIN NGƯỜI PHỤ THUỘC GIẢM TRỪ GIA CẢNH 
 (Kèm theo tờ khai quyết toán thuế thu nhập cá nhân mẫu số 05/QTT-TNCN)
[01] Kỳ tính thuế: Năm..
[02] Tên người nộp thuế:.............
[03] Mã số thuế:
STT
Họ và tên người nộp thuế
MST của người nộp thuế
Họ và tên người phụ thuộc
Ngày sinh người phụ thuộc
MST của người phụ thuộc
Quốc tịch người phụ thuộc
CMND/ Hộ chiếu của người phụ thuộc 
Quan hệ với người nộp thuế
Thông tin trên giấy khai sinh của người phụ thuộc (Nếu người phụ thuộc không có MST, CMND và Hộ chiếu)
Thời gian tính giảm trừ 
Số
Quyển số
Nơi đăng ký
Quốc gia
Tỉnh/ Thành phố
Quận/ Huyện
Phường / Xã
Từ tháng
Đến tháng
[06]
[07]
[08]
[09]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
[21]
[22]
1
2
3
[04] Tên đại lý thuế (nếu có): ..
[05] Mã số thuế:
(MST: Mã số thuế; CMND: Chứng minh nhân dân)
NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ
 Họ và tên: 
 Chứng chỉ hành nghề số:.....................
,ngày ......tháng .....năm ....
NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc 
ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ
Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu (nếu có)
Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những số liệu đã khai./.