Bảng kê hoá đơn hàng hoá, dịch vụ bán ra chịu thuế tiêu thụ đặc biệt

Mẫu số: 01-1/TTĐB
(Ban hành kèm theo Thông tư số 28/2011/TT-BTC ngày 28/02/2011 của Bộ Tài chính)
PHỤ LỤC
 BẢNG KÊ HOÁ ĐƠN HÀNG HOÁ, DỊCH VỤ BÁN RA CHỊU THUẾ TIÊU THỤ ĐẶC BIỆT
(Kèm theo Tờ khai TTĐB mẫu số 01/TTĐB ngày…… tháng……năm……....)
[01] Kỳ tính thuế: tháng.......... năm...........
[02] Tên người nộp thuế:........................................................................................ 
 [03] Mã số thuế:
[04] Tên đại lý thuế (nếu có):……………………………………...........................
 [05] Mã số thuế:
Đơn vị tiền: đồng Việt Nam
STT
Hoá đơn bán hàng
Tên khách hàng
Tên hàng hoá, dịch vụ
Số lượng
Đơn giá
Doanh số bán có thuế TTĐB (không có thuế GTGT)
Ký hiệu 
Số
Ngày, tháng, năm phát hành
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9) = (7) x (8)
Tổng cộng:
Hàng hoá, dịch vụ thứ 1
Hàng hoá, dịch vụ thứ...
Hàng hoá, dịch vụ thứ n
Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những số liệu đã khai./.
NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ
Họ và tên:…………………………………….
Chứng chỉ hành nghề số: ……………………..
Ngày............ tháng........... năm..........
NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc
ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ
Ký, ghi rõ họ tên; chức vụ và đóng dấu (nếu có)